Cirugía para Cáncer de Páncreas Localmente Irresecable - Estudio Observacional (ROBIN)

El cáncer de páncreas (CP) tiene una incidencia creciente y sigue asociado con uno de los pronósticos más desafiantes en oncología, con una supervivencia a 5 años de alrededor del 11% y solo un 4% de pacientes vivos a los 10 años. Aproximadamente un tercio de los pacientes con CP son diagnosticados en estadio localmente avanzado (CPLA), con un tumor primario que se considera irresecable (en ausencia de enfermedad metastásica) debido a la afectación local de vasos principales y se trata típicamente con quimioterapia paliativa o los mejores cuidados de apoyo, con el objetivo de prolongar la supervivencia manteniendo una calidad de vida (CdV) aceptable. Sin embargo, la introducción de nuevos regímenes de quimioterapia de inducción ha mejorado el resultado clínico de estos pacientes en los últimos años. El régimen de inducción preferido para pacientes con estado funcional favorable (ECOG 0-1) se ha convertido en 5-fluorouracilo, leucovorina, irinotecán y oxaliplatino modificado [(m)FOLFIRINOX], con gemcitabina + nab-paclitaxel (GEMNabP) como una alternativa más tolerable. En este escenario, la resección de CP aparentemente irresecable tras quimioterapia de inducción, aunque algo controvertida, ha surgido como un desarrollo importante para pacientes seleccionados. En este sentido, las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan de 4 a 6 meses de quimioterapia combinada de inducción seguida de radioterapia convencional (RTC) o radioterapia corporal estereotáctica (RCBE) para pacientes seleccionados sin metástasis sistémicas, seguido de la consideración de resección quirúrgica si es factible, con quimioterapia adyuvante si está clínicamente indicada. La resección quirúrgica se puede lograr generalmente en aproximadamente el 25% de los pacientes con CPLA después de quimioterapia con regímenes modernos, y en el contexto de manejo multidisciplinario en centros de alto volumen con alta experiencia. La resección se asocia con resultados alentadores en términos de mediana de supervivencia global (SG), alcanzando de 20 a 40 meses, y con una supervivencia a 5 años de alrededor del 20%. Para lograr radicalidad quirúrgica, podría ser necesaria la resección venosa, el desvestimiento arterial o incluso la resección arterial. En series multicéntricas recientes, los pacientes que recibieron resección R0 de vena porta (VP)/vena mesentérica superior (VMS) tuvieron una mediana de SG de 24 meses y una SG a 5 años del 20%, y los pacientes que requirieron reconstrucción arterial mayor y/o desvestimiento periarterial tuvieron tasas de mortalidad intrahospitalaria del 4-5%, mediana de SG de 13,7-20,1 meses, y SG a 5 años del 12,5-13,7%. A pesar de los resultados de supervivencia alentadores, basados tanto en avances notables en la técnica quirúrgica en centros de alto volumen como en el uso de regímenes modernos de quimioterapia combinada y quimiorradiación, la cirugía agresiva para CPLA después de quimioterapia de inducción sigue siendo un tema controvertido por varios aspectos:

• La mayor parte de la literatura disponible consiste en estudios retrospectivos, sin diseño de intención de tratar y con claro sesgo de selección para los mejores respondedores después de la terapia de inducción, que son seleccionados para cirugía. Otros estudios reportaron resultados de supervivencia similares en pacientes con CPLA no resecados que tuvieron una buena respuesta radiológica y serológica después de la quimioterapia de primera línea. Si bien la RT con dosis estándar pareció ineficaz en pacientes que no se sometieron a resección, la RT con intensificación de dosis e intención ablativa podría permitir mejoras en el control local en pacientes con CPLA, y la RCBE parece lograr con éxito el control local mientras también mejora la CdV.
• La mayoría de las series consideraron el CP localmente avanzado y límite resecable como una sola entidad o no distinguieron entre la resección arterial de la arteria hepática común (AHC)/tronco celíaco (TC) o la arteria mesentérica superior (AMS), a pesar de las claras diferencias en términos de pronóstico y complejidad perioperatoria. La cirugía para CPLA es factible y segura solo en centros de alto volumen con programas dedicados, y las resecciones arteriales son procedimientos técnicamente exigentes con una larga curva de aprendizaje (estimada en alrededor de 15 procedimientos).
• La calidad de vida (CdV) y los resultados reportados por el paciente (PROMS) rara vez se verificaron y se pusieron en el contexto de la supervivencia relativamente modesta de los pacientes con CPLA resecados. A pesar de las mejoras en los últimos años, el desvestimiento arterial o las resecciones pueden no solo aumentar significativamente la morbilidad y mortalidad perioperatorias, sino también implicar consecuencias de por vida como diarrea, debido a la disección del plexo nervioso, y diabetes, ya que a menudo se requiere pancreatectomía total. A pesar de su complejidad técnica, no hay evidencia de alto nivel que respalde el beneficio de la cirugía agresiva para CPLA después de quimioterapia de inducción.

El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados de supervivencia y CdV en una cohorte de pacientes afectados por CPLA y seleccionados para exploración quirúrgica y resección radical después de la no progresión de la enfermedad durante la quimioterapia de inducción en centros expertos líderes.