Antimétabolites de première intention comme traitement d'épargne des stéroïdes Essai pilote sur l'uvéite (FAST)

L'uvéite, un ensemble d'affections définies par une inflammation intraoculaire, est une cause importante de perte de vision et de morbidité aux États-Unis et dans le monde. L'incidence a été récemment estimée à plus de 50 cas pour 100 000 personnes-années, avec une prévalence d'environ 115 cas pour 100 000 personnes. De plus, l'uvéite serait la cause de jusqu'à 10% des cas de cécité légale aux États-Unis, soit environ 30 000 nouveaux cas de cécité par an. Contrairement aux troubles oculaires courants liés à l'âge, l'uvéite peut avoir un impact socio-économique plus important car elle affecte de manière disproportionnée les patients plus jeunes en âge de travailler. Bien que l'étiologie de l'uvéite soit variée, la plupart des cas sont supposés être à médiation immunitaire et n'ont pas de cause infectieuse connue. Même dans les pays en développement comme l'Inde qui ont un plus grand fardeau d'infection, la grande majorité des cas ne sont pas infectieux.

Le pilier actuel du traitement de l'uvéite non infectieuse est la corticothérapie (implants topiques, systémiques, injectés localement ou à élution de corticostéroïdes). En raison des effets secondaires locaux et systémiques bien documentés associés à la corticothérapie, d'autres thérapies immunosuppressives sont fréquemment utilisées comme agents d'épargne des corticostéroïdes chez les patients qui ont besoin d'un traitement à long terme. Ceux-ci comprennent les antimétabolites, les inhibiteurs de la calcineurine, les agents alkylants et les médicaments biologiques. Le coût et la morbidité associés à une inflammation incontrôlée rendent extrêmement importante la sélection d'un agent initial efficace d'épargne des stéroïdes.

Il est courant que les patients nécessitant un agent épargneur de stéroïdes soient d'abord traités avec le méthotrexate moins cher, puis passent au mycophénolate mofétil en cas d'échec du traitement. Cependant, les résultats de séries de cas rétrospectives non comparatives indiquent que les patients atteints d'uvéite peuvent être beaucoup plus susceptibles d'obtenir une inflammation contrôlée et de tolérer un traitement par mycophénolate mofétil. En outre, environ la moitié des patients qui échouent au traitement par le méthotrexate poursuivent un traitement réussi par le mycophénolate mofétil. Il n'y a pas eu d'essais prospectifs randomisés et contrôlés pour déterminer systématiquement quel antimétabolite est le plus efficace sur le plan clinique comme traitement initial d'épargne des corticostéroïdes, ce qui rend difficile pour les cliniciens de prendre des décisions éclairées et fondées sur des preuves concernant le traitement immunosuppresseur de première ligne.

Notre contribution devrait être une compréhension définitive de l'efficacité, de la tolérabilité et de la qualité de vie comparatives de ces deux antimétabolites en tant que traitement initial d'épargne des stéroïdes pour les patients atteints d'uvéite nécessitant un traitement chronique. Cette contribution est importante car elle permettra aux cliniciens de prendre des décisions fondées sur des données probantes lors de la prescription d'un traitement immunosuppresseur de première intention à leurs patients atteints d'uvéite. L'utilisation d'un traitement de première intention optimal améliorera la qualité de vie en réduisant le risque de perte de vision et de complications associées à une inflammation oculaire non contrôlée et à l'utilisation à long terme de corticostéroïdes.