Modification de la thérapie guidée par la réactivité PLAtelet pendant le traitement POUR l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (PLATFORM)

Modification de la thérapie guidée par la réactivité PLAtelet pendant le traitement POUR l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (PLATFORM) est un essai clinique monocentrique, prospectif, ouvert, randomisé, en groupes parallèles, à l'initiative d'un investigateur. Le protocole de recherche a été approuvé par le comité d'éthique du centre clinique de Serbie. Tous les participants devront fournir leur consentement éclairé par écrit. La conception de l'essai garantira que tous les participants respectent les bonnes pratiques cliniques et les principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki II. Les patients seront répartis au hasard entre la modification du régime antiplaquettaire (ARM, bras interventionnel) ou le traitement standard (bras témoin) à l'aide d'un schéma de randomisation simple 1:1 généré par ordinateur. La TPR sera évaluée chez les patients inscrits dans le bras d'intervention de l'essai. Les faibles répondeurs à l'aspirine recevront 200 mg d'aspirine pendant 30 jours. Les faibles répondeurs au clopidogrel recevront 180 mg de ticagrélor pendant 1 an. Les patients inclus dans le groupe témoin recevront un traitement antiplaquettaire standard comprenant 100 mg d'aspirine et 75 mg de clopidogrel sans évaluation du TPR. Les médecins traitants ne seront pas aveuglés à l'intervention car une conception ouverte permettra aux investigateurs d'effectuer les ajustements nécessaires du régime antiplaquettaire en fonction du statut TPR. Afin de minimiser tout biais possible inhérent à la conception ouverte, les critères d'évaluation seront évalués par un comité des critères d'évaluation en aveugle. Les inscriptions débuteront en juin 2013. Le recrutement se poursuivra jusqu'à ce que 632 patients aient été randomisés. La fin de la période de recrutement est prévue pour juin 2015. L'essai se poursuivra jusqu'à ce que tous les survivants disponibles aient été suivis pendant au moins 1 an.

Les doses de charge d'aspirine 300 mg et de clopidogrel 600 mg seront administrées le plus tôt possible avant l'ICPP. L'ICP primaire sera réalisée par voie fémorale ou radiale, à l'aide de cathéters de guidage standard 6 French-7 French. Le débit sanguin de la thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI) sera mesuré par deux observateurs expérimentés ne connaissant pas l'identité et l'ordre des angiogrammes. Tout désaccord sera résolu par un troisième observateur. L'héparine non fractionnée sera démarrée en bolus de 100 UI/kg (60 UI/kg si l'inhibiteur des récepteurs de la glycoprotéine (GP)IIb/IIIa a été utilisé) ; la perfusion de 12 UI/kg/h suivra si cela est cliniquement indiqué. Le pantoprazole, un inhibiteur de la pompe à protons, ou la ranitidine, un inhibiteur des H2, seront administrés à des patients sélectionnés à risque d'hémorragie gastro-intestinale. Le tirofiban, inhibiteur des récepteurs GP IIb/IIIa, sera administré au cours de la procédure chez les patients présentant des signes de charge élevée de thrombus intracoronaire conformément aux directives de la Société européenne de cardiologie.

L'aggrégométrie à électrodes multiples sera réalisée à l'aide de l'agrégomètre d'impédance et sous la surveillance d'un représentant officiel du fabricant (analyseur multiplaques, Verum-Diagnostics, Munich, Allemagne). Les résultats du TPR seront évalués par 2 investigateurs qui ne connaîtront pas l'identité et le traitement du patient. Le sang total sera prélevé 24 heures après la dose de charge. Chez les patients ayant reçu un inhibiteur IIb/IIIa du tirofiban, des échantillons sanguins seront obtenus au moins 24 heures après la fin de la perfusion de tirofiban. Une réactivité plaquettaire (TPA) sous traitement supérieure à 50 %, par rapport à la valeur basale estimée par le test TRAP, sera liée à une faible réactivité.

Les patients seront suivis après leur sortie de l'hôpital pour les événements indésirables nets jusqu'à 1 an après l'inscription par des entretiens téléphoniques programmés et des visites ambulatoires. Les enquêteurs seront aveuglés au schéma de randomisation et aux résultats de l'agrégation plaquettaire. Un comité indépendant des événements cliniques, composé de 3 cardiologues et 1 neurologue et en aveugle en ce qui concerne l'attribution de la randomisation, examinera et statuera sur l'occurrence de chaque critère d'évaluation clinique suspecté. Des analyses intermédiaires d'efficacité et de futilité, utilisant les directives O'Brian-Fleming pour la conception séquentielle de groupe, sont prévues lorsqu'un quart, la moitié et les trois quarts du nombre maximum des 632 patients ont été suivis pendant 30 jours. Les analyses intermédiaires et toutes les données de sécurité seront examinées par un comité indépendant de sécurité et de surveillance des données, composé d'un président, d'un statisticien et de 2 médecins membres.