Diagnostic de l'aspergillose pulmonaire invasive (IPA) chez les patients gravement malades (DipA)

L'aspergillose pulmonaire invasive (IPA) est difficile à diagnostiquer et reste une cause de morbidité et de mortalité élevées chez les patients gravement malades en USI. Le nombre de patients avec une culture d'Aspergillus positive ou un test de galactomannane dans les fluides respiratoires augmente chaque année. En 2007, notre service a testé 21 patients positifs pour Aspergillus, en 2009, il y en avait 49 et l'année dernière (2011), les enquêteurs ont trouvé 59 patients positifs dans nos 10 unités de soins intensifs multidisciplinaires. Les protocoles de diagnostic acceptés pour les patients hémato-oncologiques ne s'appliquent pas aux patients gravement malades dans les unités de soins intensifs. Les signes de halo, une indication radiologique typique de l'IPA, peuvent être trouvés chez les patients hématologiques, mais chez les patients en soins intensifs, ces signes sont susceptibles d'être masqués par des infiltrations pulmonaires dues à une lésion pulmonaire induite par le ventilateur et à une pneumonie. Les diagnostics microbiologiques, comme la quantification du galactomannane dans les échantillons de lavage bronchoalvéolaire, changent lors du traitement antibiotique. Il peut être faux positif chez les patients traités avec des antibiotiques bêta-lactamines. La discrimination définitive entre la colonisation aspergillique et l'IPA dépend souvent de l'expérience clinique du médecin traitant, de l'évaluation des signes cliniques, des comorbidités et de l'évolution de la maladie. Le traitement salvateur avec le Voriconazol (Vfend®), un antimycotique de première ligne, ne peut être initié qu'après le diagnostic d'IPA.

Dans cet essai clinique prospectif, les chercheurs visent à structurer, optimiser et accélérer la voie diagnostique de l'IPA chez les patients gravement malades traités dans notre service de soins intensifs. Après un diagnostic réussi, les principaux critères d'évaluation de cette étude seront la mortalité à 28 jours et la durée du séjour en USI. Les critères d'évaluation secondaires incluront les différences dans les traitements antimycosiques, le temps de ventilation et le type de ventilation, les comorbidités et les coûts de traitement entre les patients du groupe colonisation et IPA.

Les patients adultes traités dans l'une de nos dix unités de soins intensifs multidisciplinaires avec des cultures de liquide respiratoire positives pour les espèces d'Aspergillus ou un test de galactomannane positif seront inscrits de manière prospective. Au cours de la période d'inscription de 18 mois (de janvier 2013 à juillet 2014), les enquêteurs prévoient de dépister tous les patients gravement malades et d'inscrire un minimum de 60 patients, ce qui représente le nombre prévu de patients diagnostiqués avec une IPA dans le délai proposé. En accord avec notre mode opératoire standard, tous les patients de l'étude seront systématiquement soumis aux examens, tests et interventions diagnostiques suivants, mais l'investigateur n'attribue pas d'interventions spécifiques aux patients de l'étude. Un lavage bronchoalvéolaire, sera réalisé par un pneumologue senior, afin d'identifier les plaques typiques d'Aspergillus et d'obtenir suffisamment de matériel pour l'analyse microbiologique (test galactomannane + amplification en chaîne par polymérase (PCR)). Des échantillons de sang pour un test de galactomannane seront prélevés en plus. Les tests de galactomannane seront répétés chaque semaine tant que les symptômes de l'infection persistent. De plus, les patients seront soumis à une tomographie informatique à haute résolution du thorax. Les données cliniques et diagnostiques de tous les patients seront collectées dans une base de données centralisée pour une analyse ultérieure dans cette étude.