Diagnose van invasieve pulmonale aspergillose (IPA) bij ernstig zieke patiënten (DipA)

Invasieve pulmonale aspergillose (IPA) is moeilijk te diagnosticeren en blijft een oorzaak van hoge morbiditeit en mortaliteit bij ernstig zieke patiënten op de IC. Het aantal patiënten met een positieve Aspergillus-kweek of galactomannan-test in respiratoire vloeistoffen neemt elk jaar toe. In 2007 testte onze afdeling 21 patiënten positief op Aspergillus, in 2009 waren dat er 49 en vorig jaar (2011) vonden de onderzoekers 59 patiënten positief op onze 10 multidisciplinaire IC's. Geaccepteerde diagnostische protocollen voor hemato-oncologische patiënten zijn niet van toepassing op ernstig zieke patiënten op IC's. Halotekens, een typische radiologische indicatie voor IPA, kunnen worden gevonden bij hematologische patiënten, maar bij patiënten op de IC worden deze tekens waarschijnlijk gemaskeerd door pneumonische infiltraties als gevolg van door beademing geïnduceerde longbeschadiging en longontsteking. Microbiologische diagnostiek, zoals kwantificering van galactomannan in bronchoalveolaire lavagespecimens, verandert bij behandeling met antibiotica. Het kan vals-positief zijn bij patiënten die worden behandeld met bètalactam-antibiotica. Het definitieve onderscheid tussen aspergilische kolonisatie en IPA hangt vaak af van de klinische ervaring van de behandelend arts, die de klinische symptomen, comorbiditeiten en het verloop van de ziekte beoordeelt. Levensreddende behandeling met het eerstelijns antimycoticum Voriconazol (Vfend®) kan pas worden gestart na de diagnose IPA.

In deze prospectieve klinische studie willen de onderzoekers het diagnostisch traject van IPA bij ernstig zieke patiënten die op onze ICU-afdeling worden behandeld, structureren, optimaliseren en versnellen. Na een succesvolle diagnose zijn de primaire eindpunten van deze studie 28 dagen mortaliteit en duur van het verblijf op de IC. Secundaire eindpunten zijn verschillen in antimycotische behandelingen, beademingstijd en type beademing, comorbiditeiten en behandelingskosten tussen patiënten in de kolonisatie- en IPA-groep.

Volwassen patiënten die op een van onze tien multidisciplinaire IC's worden behandeld met ofwel positieve respiratoire vloeistofkweken voor Aspergillus-soorten of een positieve galactomannantest zullen prospectief worden ingeschreven. Tijdens de inschrijvingsperiode van 18 maanden (januari 2013 tot juli 2014) zijn de onderzoekers van plan om alle ernstig zieke patiënten te screenen en minimaal 60 patiënten in te schrijven, wat overeenkomt met het verwachte aantal patiënten met de diagnose IPA in het voorgestelde tijdsbestek. In overeenstemming met onze standaardwerkwijze zullen alle studiepatiënten routinematig worden onderworpen aan de volgende onderzoeken, tests en diagnostische interventies ondergaan, maar de onderzoeker wijst geen specifieke interventies toe aan de patiënten van de studie. Er zal een bronchoalveolaire lavage worden uitgevoerd door een senior longarts om typische Aspergillus-plaques te identificeren en voldoende materiaal te verkrijgen voor microbiologische analyse (galactomannan-test + polymerasekettingreactie (PCR)). Daarnaast worden er bloedmonsters afgenomen voor een galactomannan-test. De galactomannantesten worden wekelijks herhaald zolang de infectiesymptomen aanhouden. Bovendien zullen patiënten worden onderworpen aan computertomografie met hoge resolutie van de thorax. Klinische en diagnostische gegevens van alle patiënten zullen worden verzameld in een gecentraliseerde database voor latere analyse in deze studie.