La place de l'imagerie et de la microbiologie dans le diagnostic de la pneumonie chez le sujet âgé (PneumOldCT)

L'objectif principal du projet est d'évaluer l'impact de la tomodensitométrie à faible dose par rapport à la radiographie thoracique dans le diagnostic de la pneumonie chez les patients âgés.

L'un des objectifs secondaires est d'estimer la sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie dans le diagnostic de la pneumonie chez les personnes âgées (gold standard : avis du comité d'arbitrage).

Cette étude prospective doit être considérée comme une étude de faisabilité préliminaire en préparation d'un futur essai clinique randomisé comparant la prise en charge des patients, la prescription d'antibiotiques et les résultats cliniques entre un groupe de patients atteints d'IVRI randomisés pour un scanner thoracique de routine et un groupe randomisé pour les soins habituels.

La deuxième phase de cette étude explorera les étiologies de la pneumonie chez les personnes âgées à l'aide de nouveaux outils de diagnostic. Cela conduira à identifier les profils radiologiques associés à la présentation clinique et aux résultats microbiologiques.

Objectif principal : estimer l'impact du scanner dans le diagnostic de la pneumonie chez les patients âgés, dans une étude monocentrique (mais au sein de deux sites, Service de Médecine Interne Générale et Hôpital des Trois-Chêne).

Objectifs secondaires : estimer la sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie dans le diagnostic de la pneumonie (gold standard : avis du comité d'adjudication) et identifier les étiologies microbiologiques de la pneumonie chez les personnes âgées.

Conception de l'étude : étude interventionnelle prospective.

Intervention:

Les patients seront pris en charge selon les directives des HUG. La radiographie thoracique (RT) de face (et de profil si possible) sera interprétée par le médecin ; il évaluera le niveau de certitude d'un diagnostic de pneumonie sur une échelle de Likert, ainsi que sa localisation. Par la suite, un scanner thoracique sera réalisé dans les 48 à 72 premières heures suivant l'admission, avec conclusion par un radiologue (sur une échelle de Likert). Après le scanner, le médecin obtiendra le résultat et évaluera un nouveau niveau de certitude de diagnostic (sur une échelle de Likert). Si le clinicien change son traitement, cela sera noté sur le formulaire de rapport de cas (CRF).

Les patients subiront deux prélèvements nasopharyngés (à l'admission et à la sortie) pour stockage dans une biobanque, et une PCR microbiologique (bactériologique et virale) sera réalisée ultérieurement.

Les patients seront suivis jusqu'au jour 90. Les informations concernant la réhospitalisation et le décès seront obtenues par examen du dossier médical du patient et de l'état civil.

À la fin de l'étude, les radiographies thoraciques (RT) et CT seront analysées en aveugle par deux radiologues référents (MS et XM).

Un comité de sélection (un interniste, un infectiologue, un pneumologue) examinera les données des patients afin de fournir un diagnostic de référence qui sera établi selon les directives internationales (8, 9) : symptômes cliniques, nouvelles anomalies récentes sur la radiographie pulmonaire et résultat sous antibiothérapie.

Après la fin de l'étude clinique, le groupe de virologie analysera les éluats des prélèvements nasopharyngés à l'aide de nouveaux tests PCR. Après avoir terminé la PCR de routine (Adenovirus, Bocavirus, Coronavirus, Enterovirus, Influenza A and B virus, Parainfluenza virus, Parechovirus, Picornavirus, Respiratory Syncytial Virus, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), deux kits PCR bactériens différents seront utilisés pour tester chaque éluat ( admission et sortie) : le kit Fast Track Diagnostics (FTD) Bacterial pneumonia CAP (pour Community Acquired Pneumonia) (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp) et le FTD Bacterial pneumoniae HAP (pour pneumonie nosocomiale) (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa).

Les frais d'examens complémentaires ne seront pas à la charge du patient ou de sa mutuelle, mais seront pris en charge par les HUG dans le cadre du forfait d'hospitalisation.

Critère d'évaluation:

• Les évaluations du médecin, avant et après scanner, seront comparées : nombre de diagnostics revalorisés ou déclassés ; sensibilité et spécificité de la radiographie thoracique RT et CT ; corrélation entre le médecin et le radiologue.
• Descriptions des étiologies des pneumonies, avec nombre de pneumonies virales et bactériennes.
• Corrélations cliniques, radiologiques, microbiologiques.
• Evolution (réhospitalisation, mortalité) à 30 et 90 jours.

Considérations statistiques :

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la TDM thoracique améliorera la certitude du diagnostic dans 19 % des cas (14). Pour augmenter significativement le niveau de diagnostic de pneumonie, 46 patients suspects de pneumonie sont nécessaires (α = 0,05, β 0,1). Les enquêteurs estiment le taux de pneumonie dans cette population à 45 % (15) ; cela implique que 100 participants doivent être inscrits afin d'augmenter considérablement la précision du diagnostic.

L'inclusion dans cette étude pourrait débuter en juin 2015, pour une durée de 12 mois, le dernier suivi du dernier patient intervenant après un total de 15 mois (12 mois plus 90 jours).

Résultats attendus :

Les chercheurs s'attendaient à ce que la tomodensitométrie à faible dose améliore le diagnostic de la pneumonie chez les personnes âgées. L'objectif final de l'étude est de préparer une deuxième étude randomisée mesurant l'impact du scanner thoracique sur la prise en charge des patients dans deux cohortes de patients - l'un qui ne subit qu'une radiographie thoracique, et l'autre qui ne subit qu'un scanner - pour évaluer diagnostic et traitement.