De plaats van beeldvorming en microbiologie bij de diagnose van longontsteking bij ouderen (PneumOldCT)

Het hoofddoel van het project is het beoordelen van de impact van een lage dosis CT-scanning versus thoraxradiografie bij de diagnose van pneumonie bij oudere patiënten.

Een van de secundaire doelstellingen is het inschatten van de sensitiviteit en specificiteit van CT-scanning bij de diagnostiek van longontsteking bij ouderen (gouden standaard: advies jury).

Deze prospectieve studie moet worden beschouwd als een voorbereidende haalbaarheidsstudie ter voorbereiding van een toekomstige gerandomiseerde klinische studie waarin de behandeling van patiënten, het voorschrijven van antibiotica en klinische resultaten worden vergeleken tussen een groep patiënten met LLWI gerandomiseerd naar routinematige thoracale CT-scan en een groep gerandomiseerd naar gebruikelijke zorg.

De tweede fase van deze studie zal de etiologieën van longontsteking bij ouderen onderzoeken met behulp van nieuwe diagnostische hulpmiddelen. Dit zal leiden tot het identificeren van radiologische patronen geassocieerd met klinische presentatie en microbiologische resultaten.

Primaire doelstelling: de impact van CT-scanning op de diagnose van longontsteking bij oudere patiënten inschatten, in een monocentrische studie (maar binnen twee locaties, Service de Médecine Interne Générale en Hôpital des Trois-Chêne).

Secundaire doelstellingen: inschatten van de sensitiviteit en specificiteit van CT-scanning bij de diagnose van pneumonie (gouden standaard: advies van de beoordelingscommissie), en het identificeren van microbiologische etiologieën van pneumonie bij ouderen.

Studieopzet: prospectief interventioneel onderzoek.

Interventie:

Patiënten worden behandeld volgens de HUG-richtlijnen. Frontale (en indien mogelijk laterale) thoraxradiografie (RT) zal door de arts worden geïnterpreteerd; hij beoordeelt de mate van zekerheid voor een diagnose van pneumonie op een Likert-schaal, evenals de lokalisatie ervan. Vervolgens wordt binnen de eerste 48-72 uur na opname een thoracale CT-scan gemaakt, met afsluiting door een radioloog (op Likertschaal). Na de CT-scan krijgt de arts het resultaat en beoordeelt hij een nieuw niveau van zekerheid van de diagnose (op een Likert-schaal). Als de clinicus van therapie verandert, wordt dit genoteerd op het casusrapportageformulier (CRF).

Patiënten ondergaan twee nasofaryngeale uitstrijkjes (bij opname en ontslag) voor opslag in een biobank, en microbiologische (bacteriologische en virale) PCR zal op een later tijdstip worden uitgevoerd.

Patiënten worden gevolgd tot dag 90. Informatie over heropname en overlijden wordt verkregen door bestudering van het medisch dossier van de patiënt en de burgerlijke stand.

Aan het einde van het onderzoek worden thoraxfoto's (RT) en CT geblindeerd geanalyseerd door twee verwijzende radiologen (MS en XM).

Een beoordelingscommissie (een internist, een infectioloog, een pneumoloog) zal de gegevens van de patiënten beoordelen om tot een gouden standaarddiagnose te komen die zal worden gesteld volgens internationale richtlijnen (8, 9): klinische symptomen, recente nieuwe afwijkingen op thoraxfoto en resultaat onder antimicrobiële therapie.

Na afloop van de klinische studie zal de virologiegroep de eluaten van de nasofaryngeale uitstrijkjes analyseren met behulp van nieuwe PCR-testen. Na het voltooien van routinematige PCR (Adenovirus, Bocavirus, Coronavirus, Enterovirus, Influenza A- en B-virussen, Para-influenzavirus, Parechovirus, Picornavirus, Respiratory Syncytial Virus, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), zullen twee verschillende bacteriële PCR-kits worden gebruikt om elk eluaat te testen ( opname en ontslag): de Fast Track Diagnostics (FTD) Bacterial pneumonia CAP (for Community Acquired Pneumonia) kit (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp) en de FTD Bacterial pneumonia HAP (voor in het ziekenhuis opgelopen longontsteking) kit (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa).

De kosten van bijkomende onderzoeken worden niet aangerekend aan de patiënt of aan zijn ziekenfonds, maar worden door de HUG betaald binnen het kaderforfait voor hospitalisatie.

Evaluatiecriteria:

• Beoordelingen door de arts, voor en na CT-scan, worden vergeleken: aantal geüpgradede of gedegradeerde diagnoses; sensitiviteit en specificiteit van thoraxradiografie RT en CT; samenwerking tussen de arts en de radioloog.
• Beschrijvingen van de etiologieën van longontsteking, met een aantal virale en bacteriële longontsteking.
• Klinische, radiologische, microbiologische correlaties.
• Resultaat (heropname, mortaliteit) na 30 en 90 dagen.

Statistische overwegingen:

De onderzoekers veronderstellen dat thorax-CT in 19% van de gevallen de zekerheid van de diagnose vergroot (14). Om het diagnoseniveau van pneumonie aanzienlijk te verhogen, zijn 46 patiënten met verdenking op pneumonie nodig (α = 0,05, β 0,1). De onderzoekers schatten het aantal longontstekingen in deze populatie op 45% (15); dit impliceert dat er 100 deelnemers moeten worden ingeschreven om de nauwkeurigheid van de diagnose aanzienlijk te vergroten.

Opname in deze studie zou kunnen beginnen in juni 2015, gedurende 12 maanden, met de laatste follow-up voor de laatste patiënt na een totaal van 15 maanden (12 maanden plus 90 dagen).

Verwachte resultaten:

De onderzoekers verwachtten dat een lage dosis CT-scan de diagnose van longontsteking bij ouderen zou verbeteren. Het uiteindelijke doel van de studie is het voorbereiden van een tweede gerandomiseerde studie die de impact van CT-scans op de behandeling van patiënten meet in twee cohorten van patiënten - één die alleen een thoraxfoto ondergaat en één die alleen een CT-scan ondergaat - voor beoordeling diagnose en behandeling.