Essai de registre pour déterminer les critères d'interprétation des images pCLE et la précision préliminaire des sténoses biliaires de la CSP (PSCRegistry)

pCLE (probe based confocal laser endomicroscopy) est une technologie innovante qui fournit une imagerie microscopique en temps réel des tissus au niveau cellulaire via une sonde de petit diamètre. La sonde pCLE a été conçue pour s'adapter aux endoscopes standard et a été largement étudiée dans le tractus gastro-intestinal pour le diagnostic en temps réel d'affections telles que l'œsophage de Barrett (BE), les sténoses biliaires et la résection muqueuse endoscopique des lésions colorectales. Plus de 300 publications ont documenté l'innocuité et l'efficacité de pCLE dans le tractus gastro-intestinal.

Les pathologies canalaires sont actuellement diagnostiquées, caractérisées et parfois traitées au cours de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans laquelle un cathéter est avancé à travers l'endoscope et inséré dans le canal biliaire ou pancréatique, où un agent de contraste est injecté et des radiographies sont prises. Mais le prélèvement de plusieurs tissus (biopsies ou brossage) nécessite un temps et une expertise technique considérables avec le risque de perdre l'accès au fil-guide à travers la sténose biliaire ou pancréatique. Les techniques de prélèvement tissulaire se sont avérées conduire à des résultats très spécifiques pour le diagnostic d'une tumeur maligne (100%), mais avec une faible sensibilité (45-75%). De plus, la pancréatite est une complication fréquente et grave de la CPRE, survenant dans 5 à 7 % des cas.

La minisonde confocale CholangioFlex a été spécifiquement conçue pour explorer les canaux biliaires et pancréatiques (diamètre allant de 0,9 à 2,5 mm). Destiné à être utilisé via une procédure CPRE, il peut être passé à travers le canal opératoire d'un cholangioscope ou inséré à travers un cathéter standard.

Le Dr Meining a examiné une petite série de 14 patients présentant des sténoses biliaires et l'imagerie muqueuse a été réalisée avec une minisonde confocale miniaturisée introduite via le canal de travail d'un cholangioscope. Par la suite, des biopsies ciblées ont été prélevées dans les mêmes régions. Toutes les sténoses ont pu être atteintes, conduisant à une précision de pCLE de 86 %, une sensibilité de 83 % et une spécificité de 88 %. Les nombres respectifs pour l'histopathologie standard étaient de 79 %, 50 % et 100 %.

Le Dr Giovannini a évalué la précision diagnostique de la pCLE pour la détection du cholangiocarcinome chez 37 patients présentant des sténoses biliaires ou pancréatiques. La minisonde confocale CholangioFlex a été introduite dans les canaux biliaires ou pancréatiques à l'aide d'un cathéter, et les sténoses ont été visualisées. L'échantillonnage des tissus a ensuite été effectué au même endroit. Dans cette étude, la précision globale du pCLE était de 86 % (vs. 53 % pour l'histologie), la sensibilité et la spécificité de pCLE étaient respectivement de 83 % et 75 % contre 65 % et 53 % pour l'histologie.

Une étude prospective observationnelle, "Registre Cellvizio ERCP", a été menée auprès de 102 patients présentant des sténoses biliaires et/ou pancréatiques indéterminées ou suspectées, une masse ou un néoplasme indiqué pour une CPRE et/ou une cholangioscopie. Le but de cet essai multicentrique était de comparer l'association du Cellvizio avec l'imagerie CPRE à la CPRE seule, en utilisant la classification de Miami (un ensemble de critères d'interprétation d'images développés pour différencier les sténoses bénignes des malignes). Les médecins pouvaient choisir d'administrer la minisonde confocale CholangioFlex via un cholangioscope ou un cathéter. Les patients ont été suivis jusqu'à ce que les médecins soient en mesure de confirmer la malignité par histopathologie ou pendant un an si des prélèvements répétés de tissus donnaient des résultats bénins.

Il n'y a eu aucun événement indésirable lié au pCLE dans l'étude et 89 patients ont finalement pu être évalués, dont 40 se sont avérés avoir un cancer. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative de la pCLE pour la détection des sténoses cancéreuses étaient respectivement de 98 %, 67 %, 71 % et 97 %, contre 45 %, 100 %, 100 % et 69 % % pour la pathologie index. Il en est résulté une précision globale de 81 % pour le pCLE contre 75 % pour la pathologie indexée. La précision de la combinaison CPRE et pCLE était significativement plus élevée par rapport à la CPRE avec acquisition tissulaire (90 % contre 73 % ; P = 0,001).

En raison de la spécificité relativement faible, un groupe d'investigateurs a examiné les cas de faux positifs du registre et de nouveaux critères caractérisant les sténoses inflammatoires, qui sont connues pour présenter des caractéristiques de pCLE très similaires aux sténoses malignes. 60 pCLE ainsi que le diagnostic final ont été examinés par 3 gastro-entérologues expérimentés dans le pCLE qui ont affiné la classification déjà existante de Miami en concevant de nouveaux critères de pCLE pour la caractérisation des sténoses inflammatoires. Les 4 critères mis au point pour diagnostiquer la dysplasie dans l'EB étaient : 1) plusieurs bandes blanches fines, 2) un motif granuleux foncé avec des écailles, un espace accru entre les écailles, des structures réticulaires épaissies. Ces critères ont ensuite été revus et validés en consensus par 6 experts pCLE à l'aide d'un ensemble de 40 séquences pCLE. La précision globale était de 82,5 % contre 81 % pour le registre prospectif (n = 98), résultant en une sensibilité de 81,2 % (vs. 98 % pour l'étude prospective) et une spécificité de 83,3 % (vs. 67 % pour l'étude prospective). L'accord interobservateur correspondant était moyen (k=0,37). Ces nouveaux critères sont actuellement testés dans un essai prospectif multicentrique, visant à évaluer l'impact de la pCLE sur la prise en charge des patients atteints de sténose biliaire indéterminée.

Le présent Registre pCLE aura pour objectif d'étudier une affection à fort besoin médical non satisfait et avec des critères préalables de différenciation : la cholangite sclérosante primitive.

Cette condition présente des défis pour la voie diagnostique et pourrait bénéficier d'une visualisation directe du tissu via une approche canalaire peu invasive.