Approche rétroclaviculaire vs approche infraclaviculaire pour le bloc du plexus brachial chez les patients obèses

L'approche infraclaviculaire classique du plexus brachial implique une ponction à l'aiguille sous la clavicule et l'avancement de l'aiguille avec un angle de 45 à 60 degrés de la partie céphalique à la partie caudale. Le but est d'avancer l'aiguille de bloc en arrière de l'artère axillaire et de déposer l'anesthésique local à cet endroit, près du cordon postérieur. Une propagation en forme de "U" autour de l'artère doit assurer la distribution autour des trois cordons. Le guidage échographique est fortement recommandé et la neurostimulation est facultative.

L'abord rétroclaviculaire est une variante de cette technique classique. La sonde à ultrasons est initialement positionnée sous la clavicule d'une manière similaire à l'approche classique, mais est ensuite tournée dans le sens des aiguilles d'une montre (bras droit) ou dans le sens inverse des aiguilles d'une montre (bras gauche) d'environ 25 à 35 degrés. Le site de ponction se situe juste derrière la clavicule au point le plus latéral disponible. Si le point d'entrée initial est optimal, la direction de l'aiguille est alors parallèle à la sonde à ultrasons. L'objectif final et la position de l'aiguille de bloc sont identiques à l'approche classique. Le point d'entrée assure un alignement parallèle de l'aiguille et du faisceau d'ultrasons, permettant ainsi une visualisation presque parfaite de l'artère, des cordons et de l'aiguille du bloc. Ceci optimise à son tour la sécurité, la rapidité de la technique, l'efficience et l'efficacité.

Il est reconnu que l'anesthésie régionale est plus difficile à réaliser chez les patients obèses. Les repères anatomiques sont plus difficiles à localiser dans cette population et le guidage échographique est plus difficile du fait de l'atténuation du faisceau ultrasonore par le tissu adipeux. Le taux de complications des techniques régionales serait également plus élevé dans la population de patients obèses.