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Efficacité d'un programme d'évaluation et de gestion de la douleur pour les travailleurs de relève qui soutiennent les enfants handicapés

5 mai 2019 mis à jour par: Meghan McMurtry, University of Guelph

Parlons de la douleur : un essai contrôlé randomisé testant l'efficacité d'un programme de formation en évaluation et en gestion de la douleur pour les travailleurs de relève qui soutiennent les enfants ayant des déficiences intellectuelles et développementales

Cette étude examine l'impact de la prestation de formation sur la douleur pour les fournisseurs de soins de relève qui soutiennent les enfants ayant des troubles du développement sur (a) l'évaluation de la douleur et les connaissances liées à la gestion, (b) les perceptions auto-évaluées des participants quant à la faisabilité, la confiance et la compétence dans l'évaluation de la douleur et la gestion, et (c) l'utilisation de la stratégie. La moitié des participants recevront la formation sur la douleur, tandis que l'autre moitié recevra la formation sur les soins centrés sur la famille et se verra offrir la formation sur la douleur à la fin du suivi.

Aperçu de l'étude

Statut

Complété

Les conditions

Intervention / Traitement

Description détaillée

Renseignements généraux : La douleur quotidienne est courante chez les enfants ayant une déficience intellectuelle/développementale (I/DD). La douleur mal gérée dans cette population est un problème courant, et cela est probablement dû à l'incapacité de ces enfants à communiquer efficacement la douleur. Malheureusement, bon nombre de ces enfants sont incapables d'auto-déclarer avec précision ou de communiquer efficacement l'expérience de la douleur. Ainsi, les soignants sont souvent chargés d'évaluer leur douleur. La recherche s'est concentrée sur les professionnels et les parents, mais il est également courant que les enfants atteints de DI/DD reçoivent des soins d'autres personnes, y compris des travailleurs de relève. Les enquêteurs ont récemment découvert une différence entre les croyances en matière de douleur des travailleurs de relève et les personnes ayant peu ou pas d'expérience avec cette population. Plus précisément, les travailleurs de relève pensaient qu'un pourcentage significativement plus élevé d'enfants souffrant de DI/DD graves ressentaient moins de douleur que les enfants au développement normal. Ceci est contraire aux recherches suggérant que les enfants avec I/DD ont une perception de la douleur similaire mais la communiquent différemment (par exemple, par des comportements idiosyncratiques). Ainsi, il est possible que les travailleurs de relève manquent des signaux critiques lorsque les enfants avec I/DD souffrent. À ce titre, les enquêteurs ont élaboré et piloté avec succès un programme de formation sur la douleur destiné aux travailleurs de relève qui soutiennent les enfants atteints de DI/DD. Ce programme a démontré un succès initial dans l'amélioration des connaissances liées à la douleur des travailleurs de relève, ainsi que leurs perceptions de la faisabilité et de leur propre confiance et compétence dans l'évaluation et la gestion de la douleur avec cette population d'enfants.

Dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé, les objectifs de cette étude sont de tester davantage l'efficacité du programme de formation des travailleurs de relève Parlons de la douleur sur (a) les connaissances liées à la douleur des travailleurs de relève, (b) les perceptions auto-évaluées de la faisabilité de et leur propre confiance et compétence dans l'évaluation et la gestion de la douleur, et (c) l'utilisation de stratégies d'évaluation et de gestion de la douleur spécifiques aux enfants avec I/DD dans des contextes de relève. Les participants rempliront des questionnaires immédiatement avant et après la prestation d'une formation sur la douleur (ou d'une formation sur le contrôle). Environ un mois après la formation, les participants rempliront ces questionnaires une troisième fois et participeront à un groupe de discussion concernant leur utilisation de la stratégie d'évaluation et de gestion de la douleur.

Les objectifs à long terme de cette ligne de recherche sont les suivants : 1) accroître les capacités d'évaluation et de gestion de la douleur des travailleurs de relève et, par conséquent, 2) diminuer les niveaux de souffrance et de douleur mal gérée chez les enfants atteints de DI/DD.

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Réel)

178

Phase

  • N'est pas applicable

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

  • Canada
    • Ontario
      • Guelph, Ontario, Canada, N1G2W1
        • University of Guelph

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

18 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Oui

Sexes éligibles pour l'étude

Tout

La description

Critère d'intégration:

  • Plus de 18 ans
  • Maîtrise de la langue anglaise
  • Travailleur de relève actif qui prodigue des soins de relève aux enfants (âgés de 0 à 18 ans) ayant une déficience intellectuelle

Critère d'exclusion:

  • n / A

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Autre
  • Répartition: Randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Aucun (étiquette ouverte)

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Expérimental: Parlons de l'entraînement à la douleur
Les participants effectuent des mesures avant, après et de suivi et reçoivent un programme d'entraînement à la douleur. La formation sur l'évaluation et la gestion de la douleur sera basée sur une formation précédemment développée et pilotée par Genik et al. (2017). La formation sera animée par le même chercheur (L.G.) tout au long de l'étude.
Autre: Parlons de l'entraînement à la douleur
Voir les descriptions des bras/groupes.
Comparateur factice: Formation en soins centrés sur la famille
Les participants complètent toutes les mêmes mesures que ceux de l'intervention, mais reçoivent une formation sur les soins centrés sur la famille. Cette formation sera animée par Andrea Cross (candidat au doctorat) de CanChild et sera liée aux mots F du handicap infantile (fonction, famille, forme physique, plaisir, amis, avenir ; Rosenbaum & Gorter, 2012).
Autre: Formation en soins centrés sur la famille
Voir les descriptions des bras/groupes.

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ des scores du questionnaire pour comprendre la douleur chez les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale - Révisé
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Évaluation des connaissances liées à la douleur
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) à partir du poste dans les scores du questionnaire pour comprendre la douleur chez les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale - Révisé
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Évaluation des connaissances liées à la douleur
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Différence entre les groupes dans les scores du questionnaire pour comprendre la douleur chez les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale-Révisé
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Évaluation des connaissances liées à la douleur
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Différence entre les groupes dans les scores du questionnaire pour comprendre la douleur chez les personnes ayant une déficience intellectuelle et développementale-Révisé
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Évaluation des connaissances liées à la douleur
Suivi (environ un mois après la formation)

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Différence entre les groupes dans les évaluations de la faisabilité de l'évaluation de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de l'évaluation de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Différence entre les groupes dans les évaluations de la faisabilité de l'évaluation de la douleur
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de l'évaluation de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Suivi (environ un mois après la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la faisabilité de la gestion de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de la gestion de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la faisabilité de la gestion de la douleur
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de la gestion de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Suivi (environ un mois après la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la confiance perçue dans les capacités d'évaluation de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la confiance perçue dans les capacités d'évaluation de la douleur
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Suivi (environ un mois après la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la confiance perçue dans les capacités de gestion de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités de gestion de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la confiance perçue dans les capacités de gestion de la douleur
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités de gestion de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Suivi (environ un mois après la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la compétence perçue dans l'évaluation de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre compétence en matière d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la compétence perçue dans l'évaluation de la douleur
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre compétence en matière d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Suivi (environ un mois après la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la compétence perçue dans la gestion de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants sur leurs propres compétences en matière de gestion de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Entre les évaluations de différence de groupe de la compétence perçue dans la gestion de la douleur
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants sur leurs propres compétences en matière de gestion de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans les évaluations de la faisabilité de l'évaluation de la douleur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de l'évaluation de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans les évaluations de la faisabilité de la gestion de la douleur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de la gestion de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans les évaluations de la confiance perçue dans l'évaluation de la douleur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans les évaluations de la confiance perçue dans la gestion de la douleur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités de gestion de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans les évaluations de la compétence perçue dans l'évaluation de la douleur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre compétence en matière d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans les évaluations des compétences perçues en matière de gestion de la douleur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants sur leurs propres compétences en matière de gestion de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), Post (dans les 30 minutes après la fin de la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) par rapport au poste dans les évaluations de la faisabilité de l'évaluation de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de l'évaluation de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) par rapport au poste dans les évaluations de la faisabilité de la gestion de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à la faisabilité de la gestion de la douleur ; 0 (Pas faisable du tout) - 10 (hautement/extrêmement faisable) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) par rapport au poste dans les évaluations de la confiance perçue dans l'évaluation de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) par rapport au poste dans les évaluations de la confiance perçue dans la gestion de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre confiance dans leurs capacités de gestion de la douleur ; 0 (Pas du tout confiant) - 10 (très/extrêmement confiant) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) par rapport au poste dans les évaluations de la compétence perçue dans l'évaluation de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants quant à leur propre compétence en matière d'évaluation de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement (c.-à-d. maintien) par rapport au poste dans les évaluations des compétences perçues en matière de gestion de la douleur
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Échelle générée par le chercheur mesurant les perceptions des participants sur leurs propres compétences en matière de gestion de la douleur ; 0 (Pas qualifié du tout) - 10 (hautement/extrêmement qualifié) Échelle de Likert. Les scores les plus élevés sont meilleurs.
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation), suivi (environ un mois après la formation)

Autres mesures de résultats

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Différence entre les groupes dans l'utilisation des stratégies d'évaluation et de gestion de la douleur fondées sur des données probantes, comme indiqué sur un questionnaire généré par le chercheur et dans les groupes de discussion
Délai: Suivi (environ un mois après la formation)
Évaluation de l'utilisation de stratégies d'évaluation et de gestion de la douleur fondées sur des données probantes (questionnaire généré par le chercheur avec réponses ouvertes et groupes de discussion)
Suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, changement par rapport au départ dans l'utilisation de stratégies d'évaluation et de gestion de la douleur fondées sur des données probantes, comme indiqué sur un questionnaire généré par le chercheur
Délai: Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Évaluation de l'utilisation de stratégies d'évaluation et de gestion de la douleur fondées sur des données probantes (questionnaire généré par le chercheur)
Baseline (dans les 30 minutes avant le début de la formation), suivi (environ un mois après la formation)
Au sein du groupe d'intervention, évaluations descriptives de la formation
Délai: Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)
Évaluation de l'approbation du programme de formation
Post (dans les 30 minutes suivant la fin de la formation)

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Parrainer

University of Guelph

Collaborateurs

Canadian Institutes of Health Research (CIHR)
Western University
Society of Pediatric Psychology

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Publications générales

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude (Réel)

8 mai 2017

Achèvement primaire (Réel)

3 juillet 2018

Achèvement de l'étude (Réel)

2 août 2018

Dates d'inscription aux études

Première soumission

12 décembre 2017

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

29 janvier 2018

Première publication (Réel)

5 février 2018

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Réel)

7 mai 2019

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

5 mai 2019

Dernière vérification

1 mai 2019

Plus d'information

Termes liés à cette étude

Mots clés

Termes MeSH pertinents supplémentaires

Autres numéros d'identification d'étude

  • REB16-12-696

Plan pour les données individuelles des participants (IPD)

Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?

NON

Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude

Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine

Non

Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine

Non

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

Essais cliniques sur La douleur

Essais cliniques sur Parlons de l'entraînement à la douleur

  • H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute
    National Cancer Institute (NCI)
    Recrutement
    Activités principales de sensibilisation
    Éducation sur le cancer | Éducation au cancer en espagnol
    États-Unis, Porto Rico

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