L'échographie augmente-t-elle le succès du premier passage de l'identification de l'espace péridural chez les parturientes obèses

Cette étude était un essai ouvert contrôlé randomisé avec deux groupes parallèles.

L'étude a été menée dans un seul centre : la maternité du CHU de Caen (Normandie, France)

Un consentement éclairé écrit a été obtenu des sujets éligibles après l'entretien pré-anesthésique au 8ème mois de grossesse.

Les opérateurs étaient des internes en médecine ou des résidents en anesthésiologie. Avant l'inclusion, ils ont tous passé un entretien individuel dans le but de pratiquer l'examen échographique du rachis lombaire.

Les sujets éligibles étaient des parturientes à terme avec un IMC avant la grossesse ≥ 30 kg/m2 subissant un accouchement vaginal et recevant une analgésie péridurale pendant le travail. Les critères d'exclusion étaient les contre-indications habituelles à l'anesthésie neuraxiale, la déformation rachidienne marquée, les antécédents de chirurgie rachidienne et le contexte d'urgence.

Les sujets de l'étude ont été assignés au hasard à la palpation ou à l'échographie à l'aide d'enveloppes opaques scellées contenant une répartition par groupe.

Des moniteurs standard ont été appliqués et les patients ont été positionnés assis pendant l'identification des points de repère et tout au long de la procédure d'anesthésie.

Dans le groupe témoin, le site de ponction à l'aiguille a été déterminé par la technique conventionnelle de palpation cutanée. La palpation conventionnelle des repères anatomiques a été réalisée et la ligne intercristalline (Tuffier) ​​a été supposée traverser la colonne vertébrale au niveau de l'apophyse épineuse L4 ou de l'espace L3-L4. La peau était marquée de lignes horizontales et verticales aux intervalles L3-L4 et L2-L3.

En groupe expérimental, un examen échographique du rachis lombaire a permis de déterminer le site de ponction. Une approche systématique décrite par Balki [1] a été réalisée, utilisant un appareil à ultrasons portatif avec une sonde à réseau courbe 5-2 MHz (Samsung HM70A, Samsung medical France, St-Ouen, France).

L'espace péridural a été localisé en utilisant une approche médiane avec perte de résistance (solution saline) à l'aide d'une aiguille de Tuohy de calibre 18. Après identification réussie de l'espace péridural, un cathéter péridural multiorifice de calibre 20 a été inséré à travers l'aiguille de Tuohy jusqu'à 5 cm dans l'espace péridural. Le protocole d'analgésie péridurale était PCEA (Patient Controled Epidural Analgesia) en utilisant un mélange ultérieur : lévo-bupivacaïne ( 0,625 mg/ml), sufentanil (0,02 µ/ml), clonidine (37 µg/ml).

Le critère de jugement principal était le taux d'identification réussie de l'espace péridural au premier passage de l'aiguille (une ponction cutanée sans redirection).

Les résultats secondaires sont décrits plus loin.

Les complications procédurales précoces et les modalités d'accouchement (césarienne, forceps) ont été notifiées.

Un entretien était prévu 48 heures après l'intervention pour chaque parturiente dans le but d'évaluer la satisfaction maternelle et de détecter les complications tardives de l'intervention.

En supposant des risques α = 0,05 et β = 0,2 (puissance de 80 %) et en utilisant le test χ2, 28 patients étaient nécessaires dans chaque groupe.