Myotomie de longueur courte ou standard dans l'achalasie

ARRIÈRE-PLAN:

L'achalasie est un trouble de la dysmotilité oesophagienne caractérisé par un péristaltisme dysfonctionnel et une augmentation du tonus du sphincter oesophagien inférieur (LES). L'achalasie est en outre divisée en trois sous-types en utilisant la manométrie à haute résolution (HRM) selon la classification de Chicago. Le type I, ou achalasie classique, et l'achalasie de type II sont tous deux caractérisés par un apéristaltisme et une augmentation du tonus des SOI et sont considérés comme un spectre du même processus pathologique, le type II évoluant vers le type I.

La myotomie endoscopique perorale (POEM) a été développée pour la première fois en 2008 comme traitement de l'achalasie. La technique implique une approche trans-orale avec un endoscope flexible. Une incision endoscopique est pratiquée dans l'œsophage et un tractus sous-muqueux est créé vers le LES et le cardia gastrique pour exposer le muscle sous-jacent du LES et de l'œsophage distal. Le muscle circulaire interne est ensuite disséqué pour créer une myotomie et le tractus est ensuite fermé avec des clips endoscopiques. En créant une myotomie, l'augmentation du tonus des LES est améliorée, permettant aux aliments de passer dans l'estomac afin de soulager la dysphagie causée par l'achalasie.

Contrairement à l'achalasie de type III, où la longueur de myotomie POEM est déterminée par HRM, la longueur de myotomie standard dans l'achalasie de type I/type II est généralement de 8 cm. La justification de la myotomie de 8 cm est dérivée de la procédure de myotomie Heller qui est une approche de chirurgie laparoscopique dans laquelle l'enseignement a été d'effectuer au moins une myotomie de 5 cm dans l'œsophage et une myotomie supplémentaire de 2 à 3 cm dans le cardia gastrique. Cependant, le but de la myotomie dans POEM est de réduire le tonus LES. L'efficacité clinique de la procédure provient de la myotomie de la zone de haute pression à l'intérieur du LES, qui ne mesure que 2 à 3 cm de long. Ceci est beaucoup plus court que la longueur de myotomie POEM standard actuelle. Il existe quelques pièges potentiels concernant les longueurs de myotomie plus longues dans l'œsophage et dans le cardia gastrique. Une myotomie œsophagienne plus longue peut entraîner une déformation de la paroi œsophagienne dans la zone affaiblie par la myotomie œsophagienne, entraînant une myotomie soufflée qui est identifiée par la présence d'un pseudo-diverticulum par endoscopie. On pense qu'une myotomie du cardia gastrique plus longue entraîne une augmentation du taux de reflux gastro-œsophagien chez les patients subissant une POEM. Il n'y a pas de données sur les longueurs de myotomie plus courtes dans POEM pour l'achalasie de type I et de type II. Notre expérience anecdotique à Northwestern lors de la réalisation d'une myotomie courte pendant le POEM n'a entraîné aucune différence dans l'efficacité de la procédure.

CRITÈRES FINAUX DE L'ÉTUDE :

Lors de l'inscription, les patients rempliront le questionnaire de l'étude Eckardt et le questionnaire GERDQ lors de la visite initiale. Les sujets inscrits rempliront le POEM conformément à la norme clinique de soins avec les spécifications suivantes. Les patients seront randomisés pour recevoir une myotomie courte de 4 cm ou une myotomie standard de 8 cm. Après POEM, les patients seront suivis en clinique selon la norme de soins et des questionnaires d'étude seront administrés lors des visites de suivi. Le score Eckardt Symptom est validé pour une utilisation en recherche sur l'achalasie et est l'outil avec lequel nous surveillons les taux de réussite du traitement de l'achalasie. Nous surveillerons également les symptômes du RGO avec le questionnaire GERDQ. Les critères d'évaluation de cette étude après la randomisation et l'achèvement de 30 procédures POEM sont :

1. 3, 12 et 24 mois de suivi pour surveiller le score d'Eckardt pour les 30 participants
2. 3, 12 et 14 mois de suivi pour surveiller la sécurité et le RGO pour les 30 participants

PROCÉDURES IMPLIQUÉES :

Les patients seront recrutés parmi le groupe de patients vus dans les cliniques oesophagiennes et les centres d'endoscopie du Centre de santé digestive de Northwestern qui sont spécifiquement autorisés à subir un POEM pour l'achalasie de type I ou de type II et également chez les patients présentant une obstruction de l'écoulement EGJ qui présentent des caractéristiques de l'achalasie. La participation à l'étude ne déterminera ni n'affectera l'éligibilité ou la recommandation de POEM dans le traitement de l'achalasie. Lors de l'inscription, les patients rempliront tous les questionnaires de l'étude lors de la visite initiale - ceux-ci incluent notre questionnaire GERDQ et notre enquête sur la qualité de vie de l'œsophage du nord-ouest.

Après l'inscription, 30 patients seront randomisés pour recevoir une myotomie de 4 cm ou de 8 cm. La randomisation se fera via un logiciel de randomisation informatique. Au moment de la procédure, l'endoscopiste recevra le groupement randomisé dans une enveloppe opaque (myotomie de 4 cm ou de 8 cm). Les participants subiront ensuite une myotomie endoscopique per-orale selon la norme de soins avec un endoscope flexible utilisant une approche antérieure. La seule différence dans la procédure sera la longueur de la dissection de la couche musculaire (myotomie). Quinze sujets subiront la myotomie standard de 8 cm, qui comprend une myotomie de 7 cm de l'œsophage et une myotomie de 1 cm du cardia gastrique. Quinze sujets subiront une courte myotomie de 4 cm, qui comprend une myotomie de 3 cm dans l'œsophage et une myotomie de 1 cm du cardia gastrique. Tous les participants subiront une surveillance fonctionnelle peropératoire, conformément aux normes de soins de Northwestern, afin d'assurer une réponse adéquate à la myotomie. Si la myotomie la plus courte est insuffisante, le patient peut subir une myotomie de longueur standard.

Les participants seront surveillés conformément aux soins standard avant, pendant et après la procédure POEM. Le suivi post-intervention pour les deux groupes respectera la norme de soins. Les données seront collectées sur des données prospectives à partir des dossiers de santé électroniques EPIC. Les données recueillies comprendront des informations démographiques, des résultats d'imagerie, des études fonctionnelles (en particulier EndoFlip et HRM) ainsi que des données de questionnaire.