Miotomia curta x comprimento padrão na acalásia

FUNDO:

Acalasia é um distúrbio da dismotilidade esofágica caracterizada por peristaltismo disfuncional e aumento do tônus ​​do esfíncter esofágico inferior (EEI). Acalasia é dividida em três subtipos usando manometria de alta resolução (HRM) seguindo a Classificação de Chicago. O tipo I, ou acalasia clássica, e o tipo II são ambos caracterizados por aperistalse e aumento do tônus ​​do EEI e são considerados um espectro do mesmo processo patológico com o tipo II evoluindo para o tipo I.

A miotomia endoscópica peroral (POEM) foi desenvolvida pela primeira vez em 2008 como um tratamento para acalasia. A técnica envolve uma abordagem transoral com um endoscópio flexível. Uma incisão endoscópica é feita no esôfago e um trato submucoso é criado em direção ao EEI e à cárdia gástrica para expor o músculo subjacente do EEI e o esôfago distal. O músculo circular interno é então dissecado para criar uma miotomia e o trato é então fechado com clipes endoscópicos. Ao criar uma miotomia, o aumento do tônus ​​do EEI é melhorado, permitindo que o alimento passe para o estômago para aliviar a disfagia causada pela acalasia.

Ao contrário da acalasia Tipo III, onde o comprimento da miotomia POEM é determinado por HRM, o comprimento padrão da miotomia na acalasia Tipo I/Tipo II é tipicamente de 8 cm. A justificativa para a miotomia de 8 cm é derivada do procedimento de miotomia de Heller, que é uma abordagem de cirurgia laparoscópica na qual o ensino tem sido para realizar pelo menos uma miotomia de 5 cm no esôfago e uma miotomia adicional de 2-3 cm na cárdia gástrica. No entanto, o objetivo da miotomia no POEM é reduzir o tônus ​​do EEI. A eficácia clínica do procedimento vem da miotomia da zona de alta pressão dentro do LES, que tem apenas 2-3 cm de comprimento. Isso é muito mais curto do que o comprimento padrão atual da miotomia POEM. Existem algumas armadilhas potenciais em relação a comprimentos de miotomia mais longos no esôfago e na cárdia gástrica. Uma miotomia esofágica mais longa pode resultar em tensão na parede esofágica na área enfraquecida pela miotomia esofágica, resultando em uma miotomia estourada que é identificada pela presença de um pseudodivertículo endoscopicamente. Pensa-se que a miotomia da cárdia gástrica mais longa leva a um aumento da taxa de refluxo gastroesofágico em pacientes submetidos a POEM. Não há dados que analisem comprimentos de miotomia mais curtos em POEM para acalasia Tipo I e Tipo II. Nossa experiência anedótica na Northwestern ao realizar miotomia curta durante o POEM não resultou em nenhuma diferença na eficácia do procedimento.

CONCLUSÕES DO ESTUDO:

Após a inscrição, os pacientes preencherão o questionário do estudo Eckardt e o questionário GERDQ na visita inicial. Os indivíduos inscritos concluirão o POEM de acordo com o padrão clínico de atendimento com as seguintes especificações. Os pacientes serão randomizados para receber uma miotomia curta de 4 cm ou miotomia padrão de 8 cm. Após o POEM, os pacientes serão acompanhados na clínica de acordo com o padrão de atendimento e os questionários do estudo serão administrados nas visitas de acompanhamento. A pontuação de Eckardt Symptom é validada para uso em pesquisa em acalásia e é a ferramenta com a qual monitoramos as taxas de sucesso para o tratamento da acalasia. Também monitoraremos os sintomas da DRGE com o questionário GERDQ. Os pontos finais para este estudo após randomização e conclusão de 30 procedimentos POEM são:

1. 3, 12 e 24 meses de acompanhamento para monitorar o escore de Eckardt para todos os 30 participantes
2. 3, 12 e 14 meses de acompanhamento para monitorar a segurança e DRGE para todos os 30 participantes

PROCEDIMENTOS ENVOLVIDOS:

Os pacientes serão recrutados do grupo de pacientes atendidos em clínicas de esôfago e centros de endoscopia no Northwestern's Digestive Health Center que consentiram especificamente em se submeter a POEM para acalasia Tipo I ou Tipo II e também em pacientes com obstrução do fluxo de saída do EGJ que demonstram características de acalasia. O envolvimento com o estudo não determinará ou afetará a elegibilidade ou recomendação para POEM no tratamento da acalásia. Após a inscrição, os pacientes preencherão todos os questionários do estudo na visita inicial - incluindo nosso questionário GERDQ e nossa Pesquisa de Qualidade de Vida do Esôfago do Noroeste.

Após a inscrição, 30 pacientes serão randomizados para receber uma miotomia de 4 cm ou 8 cm. A randomização ocorrerá por meio de software de randomização de computador. No momento do procedimento, o endoscopista receberá o agrupamento aleatório em um envelope opaco (miotomia de 4 cm ou 8 cm). Os participantes serão então submetidos à miotomia endoscópica peroral de acordo com o padrão de atendimento com endoscópio flexível usando uma abordagem anterior. A única diferença no procedimento será o comprimento da dissecção da camada muscular (miotomia). Quinze indivíduos serão submetidos à miotomia padrão de 8 cm, que inclui 7 cm de miotomia do esôfago e 1 cm de miotomia da cárdia gástrica. Quinze indivíduos serão submetidos a uma miotomia curta de 4 cm, que inclui uma miotomia de 3 cm no esôfago e uma miotomia de 1 cm na cárdia gástrica. Todos os participantes serão submetidos a monitoramento funcional intraoperatório, como é padrão de atendimento na Northwestern, para garantir resposta adequada à miotomia. Se a miotomia mais curta for insuficiente, o paciente pode ser submetido a uma miotomia de comprimento padrão.

Os participantes serão monitorados de acordo com os cuidados padrão antes, durante e após o procedimento POEM. O acompanhamento pós-procedimento para ambos os grupos seguirá o padrão de atendimento. Os dados serão coletados em dados prospectivos dos registros eletrônicos de saúde EPIC. Os dados coletados incluirão informações demográficas, resultados de imagem, estudos funcionais (especificamente EndoFlip e HRM), bem como dados do questionário.