Lyhyt vs normaalipituinen myotomia Akalasiassa

TAUSTA:

Akalasia on ruokatorven dysmotiliteetin häiriö, jolle on ominaista toimintahäiriöinen peristaltiikka ja lisääntynyt alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) sävy. Achalasia jaetaan edelleen kolmeen alatyyppiin käyttämällä korkean resoluution manometriaa (HRM) Chicagon luokituksen mukaisesti. Tyypin I eli klassinen akalasia ja tyypin II akalasia ovat molemmille tunnusomaista aperistalsis ja lisääntynyt LES sävy, ja niiden uskotaan olevan kirjo samasta sairausprosessista tyypin II kehittyessä tyypiksi I.

Peroraalinen endoskooppinen myotomia (POEM) kehitettiin ensimmäisen kerran vuonna 2008 akalasian hoitoon. Tekniikka sisältää transoraalisen lähestymistavan joustavalla endoskoopilla. Ruokatorveen tehdään endoskooppinen viilto ja submukosaalinen alue luodaan kohti LES:ää ja mahalaukun sydäntä LES:n ja distaalisen ruokatorven alla olevan lihaksen paljastamiseksi. Sisempi pyöreä lihas leikataan sitten myotomian luomiseksi ja kanava suljetaan sitten endoskooppisilla pidikkeillä. Luomalla myotomia parantaa kohonnutta LES-ääntä, jolloin ruoka pääsee vatsaan akalasian aiheuttaman dysfagian lievittämiseksi.

Toisin kuin tyypin III akalasia, jossa POEM-myotomiapituus määräytyy HRM:llä, tyypin I/tyypin II akalasiassa normaali myotomiapituus on tyypillisesti 8 cm. Perustelut 8 cm:n myotomialle on johdettu Heller-myotomiatoimenpiteestä, joka on laparoskooppinen kirurginen lähestymistapa, jossa opetuksena on ollut tehdä vähintään 5 cm:n myotomia ruokatorveen ja lisäksi 2-3 cm:n myotomia mahalaukun sydämeen. Kuitenkin myotomian tarkoitus POEMissa on vähentää LES-sävyä. Toimenpiteen kliininen teho tulee LES:n korkeapainevyöhykkeen myotomiasta, joka on vain 2-3 cm pitkä. Tämä on paljon lyhyempi kuin nykyinen standardi POEM-myotomiapituus. On olemassa muutamia mahdollisia sudenkuoppia, jotka koskevat pidempiä myotomiapituuksia ruokatorvessa ja mahalaukun sydämessä. Pidempi ruokatorven myotomia voi johtaa ruokatorven seinämän venymiseen alueella, jota ruokatorven myotomia on heikentänyt, mikä johtaa puhalletun myotomiaan, joka tunnistetaan pseudo-divertikulaarista endoskooppisesti. Pitkän mahalaukun sydämen myotomia on ajatellut lisäävän gastroesofageaalisen refluksin määrää potilailla, joille tehdään POEM. POEM:ssä ei ole tietoa lyhyemmistä myotomiapituuksista tyypin I ja tyypin II akalasialle. Anekdoottinen kokemuksemme Northwesternistä lyhyen myotomian suorittamisesta POEM:n aikana ei ole johtanut mihinkään eroon toimenpiteen tehokkuudessa.

TUTKIMUKSEN PÄÄKOHDAT:

Ilmoittautuessaan potilaat täyttävät Eckardt-tutkimuskyselyn ja GERDQ-kyselylomakkeen ensimmäisellä käynnillä. Ilmoittautuneiden koehenkilöt suorittavat POEM:n kliinisen hoitostandardin mukaisesti seuraavien eritelmien mukaisesti. Potilaat satunnaistetaan saamaan lyhyt 4 cm:n myotomia tai 8 cm:n normaali myotomia. POEM:n jälkeen potilaita seurataan klinikalla hoitostandardien mukaisesti ja tutkimuskyselylomakkeita annetaan seurantakäynneillä. Eckardt Symptom -pistemäärä on validoitu akalasian tutkimuskäyttöön, ja se on työkalu, jolla seuraamme akalasian hoidon onnistumisastetta. Seuraamme myös GERD-oireita GERDQ-kyselylomakkeella. Tämän tutkimuksen päätepisteet satunnaistamisen ja 30 POEM-toimenpiteen suorittamisen jälkeen ovat:

1. 3, 12 ja 24 kuukauden seuranta Eckardtin tulosten seuraamiseksi kaikille 30 osallistujalle
2. 3, 12 ja 14 kuukauden seuranta turvallisuuden ja GERD:n valvomiseksi kaikille 30 osallistujalle

OSALLISTUVAT MENETTELYT:

Potilaat rekrytoidaan potilaiden ryhmästä, joita nähdään Northwestern's Digestive Health Centerin ruokatorven klinikoilla ja endoskopiakeskuksissa ja joille on erikseen myönnetty suostumus POEM-tutkimukseen tyypin I tai tyypin II akalasian vuoksi, ja myös potilailta, joilla on EGJ-ulosvirtauksen tukkeuma, joka osoittaa akalasian piirteitä. Osallistuminen tutkimukseen ei määritä tai vaikuta kelpoisuuteen tai suositukseen POEM:lle akalasian hoidossa. Ilmoittautuessaan potilaat täyttävät kaikki tutkimuskyselyt ensimmäisellä käynnillä - näihin kuuluvat GERDQ-kyselymme ja Northwestern Esophageal Quality of Life Survey -tutkimuksemme.

Ilmoittautumisen jälkeen 30 potilasta satunnaistetaan saamaan joko 4 cm tai 8 cm myotomia. Satunnaistaminen tapahtuu tietokoneen satunnaistusohjelmiston avulla. Toimenpiteen aikana endoskopistille annetaan satunnaistettu ryhmittely läpinäkymättömässä kirjekuoressa (joko 4 cm tai 8 cm myotomia). Tämän jälkeen osallistujille tehdään suun sisäinen endoskooppinen myotomia hoidon standardin mukaisesti joustavalla endoskoopilla käyttämällä anteriorista lähestymistapaa. Ainoa ero menettelyssä on lihaskerroksen dissektion pituus (myotomia). Viidelletoista koehenkilölle tehdään standardi 8 cm:n myotomia, joka sisältää ruokatorven 7 cm:n myotomian ja mahalaukun sydämen 1 cm:n myotomian. Viidelletoista koehenkilölle tehdään lyhyt 4 cm:n myotomia, joka sisältää 3 cm:n myotomian ruokatorvessa ja 1 cm:n myotomian mahalaukun sydämessä. Kaikille osallistujille suoritetaan leikkauksen sisäinen toiminnallinen seuranta, kuten Northwesternin normaalihoito, jotta varmistetaan riittävä vaste myotomialle. Jos lyhyempi myotomia ei ole riittävä, potilaalle voidaan tehdä normaalipituinen myotomia.

Osallistujia seurataan normaalin hoidon mukaisesti ennen POEM-menettelyä, sen aikana ja sen jälkeen. Toimenpiteen jälkeisessä seurannassa molemmissa ryhmissä noudatetaan hoitostandardeja. Tietoja kerätään mahdollisista tiedoista EPIC:n sähköisistä terveydenhuoltotiedoista. Kerätyt tiedot sisältävät demografisia tietoja, kuvantamistuloksia, toiminnallisia tutkimuksia (erityisesti EndoFlip ja HRM) sekä kyselylomaketietoja.