Prise en charge endoscopique de la fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite sigmoïde aiguë : un essai contrôlé randomisé

La maladie diverticulaire est une affection courante dans les pays occidentaux avec des complications relativement rares [1]. Les fistules compliquant la diverticulite sont le résultat d'une perforation localisée dans les viscères adjacents et surviennent chez 4 à 23 % des patients hospitalisés pour une maladie diverticulaire[2]. Les types de fistules comprennent les fistules colo-vésicales, colo-vaginales, colotubales, colo-entériques et colocutanées [3]. Les fistules colocutanées surviennent très rarement, représentant 1 à 4 % du nombre total de fistules compliquant la maladie diverticulaire colique[4]. Nous décrivons ici un cas de fistule reliant le côlon sigmoïde à la région lombaire inférieure du flanc gauche, due à une diverticulite du côlon sigmoïde [5].

Un nouveau système de clip over-the-scope, appelé OTSC (Ovesco Endoscopy, Tübingen, Allemagne), est apparu sur le marché il y a environ 3 ans[6]. Le système se compose d'un clip en nitinol chargé à l'extrémité de l'endoscope qui peut capturer une grande quantité de tissu et comprimer la lésion jusqu'à ce qu'elle soit cicatrisée[7]. Les résultats des modèles animaux et l'utilisation clinique initiale confirment l'efficacité de la fermeture des OTSC dans le traitement des saignements gastro-intestinaux ; son rôle dans la prise en charge des perforations iatrogènes chez l'homme est moins défini et les rapports sur son utilisation dans le traitement des fuites et des fistules colorectales post-chirurgicales sont anecdotiques [8]. Nous rapportons ici l'utilisation de l'OTSC dans le traitement endoscopique de la fistule colo-cutanée en tant que complication d'une diverticulte aiguë.

Raisonnement:

Comme l'endoscopie est une manœuvre moins invasive et peut se faire sans anesthésie générale, on essaiera donc de fermer la fistule due à une diverticulite aiguë avec le clip OVASCO, pour éviter une intervention chirurgicale majeure avec également une incidence élevée de récidive. il n'y a qu'un seul essai clinique pour cette raison, nous essaierons donc d'obtenir des résultats pour conclure l'utilisation de l'endoscopie dans la gestion des fistules GIT.

Question de recherche:

La prise en charge endoscopique de la fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë est-elle efficace ?

Hypothèse:

Oui La prise en charge endoscopique de la fistule colique récurrente à faible débit après résection antérieure pour cancer rectal est efficace.

But du travail

Prise en charge de la fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë et réduction de la morbidité et de la mortalité par voie endoscopique.

Objectifs

1. Évaluer les avantages et l'innocuité de la prise en charge endoscopique de la fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë.
2. Évaluer l'effet de la prise en charge endoscopique de la fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë dans la réduction de la morbidité et de la durée d'hospitalisation postopératoire.

Sujets et méthodes

Conception technique :

A- Site de l'étude : Les enquêteurs ont inclus tous les patients qui ont été présentés au service de chirurgie générale avec une fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë à l'hôpital universitaire de Zagazig entre (décembre 2020 et août 2023).

B- Taille de l'échantillon :

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du programme ouvert Epi en fonction des données suivantes ; intervalle de confiance 95 % , puissance du test 80 % , ratio non exposé/exposé 1 , le taux de réussite de la réparation chirurgicale versus la réparation endoscopique était de 89 % versus 71 % respectivement. Odd ratio 3,3 et risque relatif 1,3 , de sorte que la taille de l'échantillon calculé est égale à 66 patients divisés en deux groupes égaux.

c- Sélection de l'échantillon : les patients inclus ont été randomisés selon un ratio de 1:1 dans "Groupe endoscopique, EG" ou "Groupe chirurgical, SG" via le tirage d'enveloppes scellées contenant des nombres aléatoires générés par ordinateur préparés par un tiers avant le début de l'intervention.(simple échantillon aléatoire).

D- Sujets : Les patients seront divisés en 2 groupes selon le type de préopératoire

Thérapie :

Groupe 1 : « Groupe Endoscopique, EG » comprenait 33 patients. Groupe 2 : « Groupe Chirurgical, SG » comprenait 33 patients.

Critère d'intégration:

Patients atteints de fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë, fistule récurrente, échec des mesures conservatrices. en bon état général (ASA I&II).

Critère d'exclusion:

Nous avons exclu les patients en mauvais état général (ASAIII&IV&V), les patients avec une fistule à haut débit, répondant aux mesures conservatrices.

E- Collecte de données (outils) : Tous les patients seront soumis aux éléments suivants :

les patients ont été sélectionnés par méthode de randomisation, anamnèse complète, examen physique complet, examens de laboratoire (diagramme sanguin complet, fonctions hépatique et rénale, profil de coagulation, tests de marqueurs tumoraux, électrolytes sériques), les patients ont été évalués radiologiquement par radiographie abdominale, échographie abdominale, scanner pelvien et abdominal.

Conception de l'étude (étude opérationnelle) :

A. Type d'étude : Essai contrôlé randomisé.

B. Étapes d'exécution :

1. Prise d'historique complète.
2. Résultats cliniques et de laboratoire.
3. Résultats radiologiques.
4. Prise en charge endoscopique de la fistule colo-cutanée contrôlée en tant que complication de la diverticulite aiguë.
5. Analyse des résultats.
6. Préparation de la conclusion et de la recommandation.

Techniques d'étude C (procédure) :

Pour les patients en EG, nous avons commencé par évaluer le site et la taille de la fistule. Dans cette étude, l'OTSC a été utilisé chez 9 patients. Nous avons commencé à déployer les clips perpendiculairement au grand axe du défaut. Si nécessaire, plusieurs clips ont été déployés séquentiellement, en commençant par le bord du défaut vers le centre. Des clips standard ont été passés à travers l'endoscope pour obtenir une apposition de tissu superficiel engageant la muqueuse et la sous-muqueuse (avec des bras de 1,2 mm de large et de 6 mm de long capables d'une prise d'environ 12 mm) et ont été utilisés en conjonction avec l'ablation thermique ou un grattage mécanique du tissu autour des bords du défaut pour obtenir un joint plus résistant.

Parallèlement, l'équipe de radiologie interventionnelle a drainé par voie sous-cutanée le liquide libre intrapéritonéal à l'aide de 2 tubes intra-péritonéaux qui ont été placés sous contrôle échographique dans la région sous-hépatique et dans le bassin.

D-Résultats :

Les critères de jugement principaux et secondaires étaient l'incidence de l'hospitalisation postopératoire et des complications dans chaque groupe au cours de la période de suivi de 3 mois, respectivement.