- ICH GCP
- USA klinikai vizsgálatok nyilvántartása
- Klinikai vizsgálat NCT00532493
Kooperatív tanulmányi program #563 - Prazosin és Combat Trauma PTSD (PACT)
CSP #563 – Prazosin és Combat Trauma PTSD (PACT)
Háttér: A poszttraumás stressz zavar (PTSD) egy legyengítő és fogyatékosságot okozó mentális rendellenesség, amely a háborús övezetben életveszélyes traumán átesett veteránok legalább 25%-át érinti. A traumával kapcsolatos rémálmok és az alvászavarok a kezelésnek leginkább ellenálló PTSD tünetei közé tartoznak a veteránok körében. A központi idegrendszer (CNS) noradrenalinra (NE) szembeni fokozott válaszkészség hozzájárul az általános PTSD és a kezelésre rezisztens éjszakai tünetek patofiziológiájához. Placebo-kontrollos kísérleti vizsgálatok azt mutatják, hogy az általánosan elérhető központi idegrendszeri aktív alfa-1 adrenoreceptor antagonista prazozin jelentősen csökkenti a PTSD traumás rémálmokat és az alvászavarokat, valamint javítja a globális klinikai állapotot (jó közérzet és működési képesség) a veteránoknál.
Célkitűzés: Az elsődleges cél egy nagy, több helyszínes, placebo-kontrollos vizsgálat során demonstrálni a háborús övezet traumái által kiváltott PTSD-ben szenvedő veteránokon, hogy a prazozin hatásos a PTSD traumás rémálmaira, alvászavarokra és globális klinikai állapotra. Másodlagos cél a prazosin hatékonyságának bizonyítása ezekre az eredménymutatókra a PTSD klinikailag jelentős, hosszú távú (26 hetes) fenntartó kezelése során. A kutatók foglalkozni fognak a prazozin hatékonyságával és hosszú távú hatékonyságával is a teljes PTSD-tünetek, a komorbid depresszió, az életminőség és a fizikai működés javításában.
Módszerek: Ez a 26 hetes, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat célja a prazosin rövid távú és hosszú távú hatékonyságának bemutatása a PTSD-ben. A kutatási terv egy rövidebb távú, szigorúbban ellenőrzött hatékonysági komponenst és egy hosszabb távú, valóságosabb komponenst foglal magában. világ. hatékonysági komponens. Háromszázhuszonhat veteránt, akik háborús övezethez kapcsolódó PTSD-vel és tartós trauma rémálmokkal küzdenek, 1:1 arányban randomizálnak prazozinra vagy placebóra. A vizsgált gyógyszer mennyiségét a klinikai válasz és a mellékhatások alapján rugalmas dózistitrálási ütemterv alkalmazásával emelik az optimális fenntartó dózisig (1-20 mg/nap). A vizsgálat első 10 hetében a résztvevőket randomizálják prazozinra vagy placebóra. A korábbi pszichotróp gyógyszerek és/vagy pszichoterápia állandó marad. A rövid távú hatékonyságot az első 10 hét során határozzák meg. A 26 hetes vizsgálat hátralévő 16 hetében az alanyok továbbra is stabil dózisú, kettős vak prazozint vagy placebót kapnak, de lehetőségük lesz további pszichotróp gyógyszerek és/vagy pszichoterápiás beavatkozások beadására, ha szükséges, a hatóság döntése szerint. tanulmány Clinician Prescriber. Feltételezhető, hogy a prazozin klinikailag hatásosabb marad, mint a placebo a 26 hetes vizsgálat végén, ami azt bizonyítja, hogy a prazozin több, mint más kezelési előnyökkel jár, amelyeket a szolgáltatók természetes módon alkalmaznak. világ. klinikai környezet.
A prazozint 10. hét elteltével hatásosnak ítélik meg, ha jobb a placebónál mindhárom elsődleges eredménymérőben, amelyek értékelik a traumás rémálmokat, az alvászavarokat és a globális klinikai állapotot: a Clinician Administered PTSD Skála (CAPS), a Pittsburgh-i alvásminőségi index visszatérő nyomasztó álmai. (PSQI), valamint a Clinical Global Impression of Change (CGIC). A másodlagos kimenetelű mérések értékelik a prazozin hatását a teljes PTSD-tünetekre, a depresszióra, a fizikai működésre és az életminőségre. Felmérik a káros hatásokat és a kardiovaszkuláris intézkedéseket, beleértve a fekvő és álló vérnyomást (BP) és a pulzusszámot (HR).
A tanulmány áttekintése
Tanulmány típusa
Beiratkozás (Tényleges)
Fázis
- 3. fázis
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi helyek
-
-
California
-
Loma Linda, California, Egyesült Államok, 92357
- VA Medical Center, Loma Linda
-
Long Beach, California, Egyesült Államok, 90822
- VA Medical Center, Long Beach
-
Palo Alto, California, Egyesült Államok, 94304-1290
- VA Palo Alto Health Care System
-
-
Florida
-
Miami, Florida, Egyesült Államok, 33125
- VA Medical Center, Miami
-
-
Georgia
-
Decatur, Georgia, Egyesült Államok, 30033
- Atlanta VA Medical and Rehab Center, Decatur
-
-
Missouri
-
Kansas City, Missouri, Egyesült Államok, 64128
- VA Medical Center, Kansas City MO
-
-
New Mexico
-
Albuquerque, New Mexico, Egyesült Államok, 87108-5153
- New Mexico VA Health Care System, Albuquerque
-
-
New York
-
New York, New York, Egyesült Államok, 10010
- New York Harbor HCS
-
-
North Carolina
-
Durham, North Carolina, Egyesült Államok, 27705
- VA Medical Center, Durham
-
Salisbury, North Carolina, Egyesült Államok, 28144
- Salisbury VAMC
-
-
Rhode Island
-
Providence, Rhode Island, Egyesült Államok, 02908
- VA Medical Center, Providence
-
-
South Carolina
-
Columbia, South Carolina, Egyesült Államok, 29209
- WJB Dorn Veterans Hospital, Columbia
-
-
Utah
-
Salt Lake City, Utah, Egyesült Államok, 84148
- VA Salt Lake City Health Care System, Salt Lake City
-
-
Washington
-
Seattle, Washington, Egyesült Államok, 98108
- VA Puget Sound Health Care System Seattle Division, Seattle, WA
-
-
Wisconsin
-
Madison, Wisconsin, Egyesült Államok, 53705
- Wlliam S. Middleton Memorial Veterans Hospital, Madison
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Tanulmányozható nemek
Leírás
Bevételi kritériumok:
- Életkor > 18 év.
- Egy vagy több életveszélyes háborús övezeti trauma eseménynek való kitettség a Harc során
- Expozíciós skála [78] és a Védelmi Minisztérium (DD) 214-es nyomtatványa, a harci akciószalag (tengerészgyalogosok), a harci gyalogsági jelvény (hadsereg), vagy más egyértelmű bizonyíték a háborús övezet traumájának kitettségére.
- Alkalmas VA egészségügyi ellátásra.
- Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM) – A PTSD IV diagnózisa a CAPS-ből.
- CAPS összpontszám >50.
- CAPS Recurrent Distressing Dreams tételpontszám >5 (a maximális 8-as pontszámból).
- Képes tájékozott beleegyezést adni.
- Stabil dózisú nem kirekesztő (lásd alább) gyógyszerek legalább 4 hétig a randomizálás előtt.
- A pszichoterápiás kezelés stabil legalább 4 hétig a randomizálás előtt.
- Jó általános egészségügyi állapot (lásd alább az orvosi kizárási kritériumokat).
- A női résztvevőknek bele kell egyezniük abba, hogy a vizsgálat során megbízható fogamzásgátlási formát alkalmaznak.
Kizárási kritériumok:
Orvosi:
- Akut vagy instabil krónikus egészségügyi betegség, beleértve az instabil anginát, a közelmúltban elszenvedett szívizominfarktust (6 hónapon belül), pangásos szívelégtelenséget, már meglévő hipotenziót (szisztolés <110) vagy ortosztatikus hipotenziót (szisztolés csepp > 20 higanymilliméter két perc állás után, vagy bármilyen esés kíséretében) szédülés miatt); krónikus vese- vagy májelégtelenség, hasnyálmirigy-gyulladás, Meniere-kór, jóindulatú helyzeti szédülés; narkolepszia.
- Az alvásvizsgálattal diagnosztizált, kezeletlen alvási apnoe kizáró ok. A kezelt alvási apnoe (pl. folyamatos pozitív légúti nyomás, műtét) nem lesz kizáró ok.
- Allergia vagy korábbi nemkívánatos reakció prazozinra vagy más alfa-1 antagonistára.
- A műtétet, a beágyazott repeszdarabokat és a közelmúltban végzett műtéti amputációt igénylő sebek nem jelentenek kizárást, ha az egyén egyébként egészségügyileg alkalmas.
- Azok a fogamzóképes korú nők, akiknek terhességi tesztje pozitív, vagy akik nem hajlandóak hatékony fogamzásgátlási módszert alkalmazni, vagy szoptatnak, kizárásra kerülnek.
Pszichiátriai/viselkedési:
- Megfelel a jelenlegi skizofrénia, skizoaffektív rendellenesség, másként nem meghatározott pszichotikus rendellenesség (NOS), delírium vagy bármely DSM-IV kognitív rendellenesség DSM-IV kritériumainak.
- A pszichotikus rendellenességek kizárása nem tévesztendő össze a harci trauma által kiváltott ismételt tünetekkel (tranziens disszociatív állapotok vagy visszaemlékezések), amelyek nem kizáróak.
- 3 hónapon belüli anyagfüggőség vagy bármilyen aktuális szerfüggőség (a metadon stabil fenntartása nem kizáró ok).
- Jelenlegi kokain vagy stimuláns visszaélés.
- Súlyos pszichiátriai instabilitás vagy súlyos élethelyzeti krízisek, beleértve az aktív öngyilkosság vagy gyilkosság bizonyítékait, vagy bármely olyan magatartás, amely közvetlen veszélyt jelent a páciensre vagy másokra.
- A PTSD-vel együtt járó nem öngyilkos depresszió nem kizáró ok (lásd alább).
Gyógyszerek/terápiák:
- Prazosin vagy más alfa-1 antagonista jelenlegi alkalmazása.
- A prazosin korábbi megfelelő vizsgálata PTSD-re.
- A trazodont szedő alanyok 2 hetes kimosási perióduson esnek át a kiindulási értékelés előtt. (A prazosin és a trazodon kombinálása növelheti a priapizmus kockázatát).
- A szildenafil (Viagra), a tadalafil (Cialis) és a vardenafil (Levitra) nem engedélyezett a vizsgálati dózistitrálási időszak alatt, mivel alfa-1-blokkolóval kombinálva a hipotenzió fokozott kockázata áll fenn. A vizsgált gyógyszer stabil dózisának elérése után a szildenafil, a tadalafil és a vardenafil a szokásos kezdő adag 1/2-e engedélyezett.
- Stimulánsok vagy stimuláns tulajdonságokkal rendelkező alternatív gyógyszerek (pl. efedra).
- Legutóbbi expozíciós terápia és/vagy Eye Movement Desensitization and Reprograming (EMDR). Ezeket a terápiákat több mint 4 héttel a randomizálás előtt be kell fejezni.
- Egyéb pszichotróp gyógyszerek és/vagy fenntartó pszichoterápia stabil dózisban legalább 4 hétig nem kizáró okok.
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Kezelés
- Kiosztás: Véletlenszerűsített
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Kettős
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
---|---|
Aktív összehasonlító: Prazosin csoport
Az ebbe a karba randomizált alanyok prazozint kapnak.
|
Az alanyokat az adagolási algoritmus alapján az optimálisan tolerálható dózisig titrálják.
A hímek és a nőstények titrálása eltérő, a nőstényeknél lassabban és alacsonyabb maximális napi adaggal.
Az első adagot akkor kell bevenni, amikor a résztvevő éjszaka ágyban van, hogy elkerülje az ortosztatikus ájulást, amely a prazosin vagy bármely alfa-1 antagonista nem gyakori, de elismert „első dózisú” hatása, ha nagy adaggal kezdik.
További óvintézkedésként a férfi alanyoknak azt tanácsolják, hogy az adagtitrálás első hetében éjszaka üljenek a WC-n vizelni.
Az első adaghatás elkerülhető, ha a kezelést alacsony dózissal (1 mg lefekvés előtt) kezdjük, majd az adagot fokozatosan emeljük.
|
Placebo Comparator: Placebo csoport
Az ebbe a karba randomizált alanyok placebót kapnak.
|
"cukor" tabletta
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
CAPS visszatérő szorongató álmok tétel
Időkeret: Ezt az elsődleges eredménymérőt a kiinduláskor és a 10. héten adták be. Beszámoltak a 10 hét változásáról a kiindulási értékhez képest.
|
A harci traumával kapcsolatos rémálmok gyakoriságának és/vagy súlyosságának alapvonalhoz viszonyított változását a CAPS Recurrent Distressing Dreams elem fogja értékelni.
A visszatérő szorongató álmok lehetséges tartománya 0-8.
A magasabb pontszám súlyosabb PTSD tüneteket jelez.
|
Ezt az elsődleges eredménymérőt a kiinduláskor és a 10. héten adták be. Beszámoltak a 10 hét változásáról a kiindulási értékhez képest.
|
Pittsburgh alvásminőségi index (PSQI)
Időkeret: Ezt az elsődleges eredménymérőt a kiinduláskor és a 10. héten adták be. Beszámoltak a 10 hét változásáról a kiindulási értékhez képest.
|
Változás az alapvonalhoz képest a lehetséges tartományban a PSQI globális pontszám 0-21 között.
A magasabb PSQI pontszám rosszabb alvásminőséget jelez.
|
Ezt az elsődleges eredménymérőt a kiinduláskor és a 10. héten adták be. Beszámoltak a 10 hét változásáról a kiindulási értékhez képest.
|
A változás klinikai globális benyomása (CGIC)
Időkeret: Ezt az elsődleges eredménymérőt a kiinduláskor és a 10. héten adták be. Beszámoltak a 10 hét változásáról a kiindulási értékhez képest.
|
Változás az alapvonalhoz képest a változás klinikai globális benyomása 1-7 lehetséges tartományában.
A kiindulási globális állapothoz képest 1 jelentős javulás, 2 mérsékelt javulás, 3 minimális javulás, 4 nincs változás, 5 minimális romlás, 6 mérsékelt romlás, 7 pedig jelentős romlás.
|
Ezt az elsődleges eredménymérőt a kiinduláskor és a 10. héten adták be. Beszámoltak a 10 hét változásáról a kiindulási értékhez képest.
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
---|---|---|
Pittsburgh alvásminőségi index
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Változás az alapvonalhoz képest a lehetséges tartományban a PSQI globális pontszám 0-21 között.
A magasabb PSQI pontszám rosszabb alvásminőséget jelez.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
CAPS visszatérő szorongató álmok tétel
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy korai befejezéskor) adták be, hogy értékeljék a prazozinra vagy placebóra adott válaszként jelentkező tünetek változásának időbeli lefolyását.
|
A harci traumával kapcsolatos rémálmok gyakoriságának és/vagy súlyosságának alapvonalhoz viszonyított változását a CAPS Recurrent Distressing Dreams elem fogja értékelni.
A visszatérő szorongató álmok lehetséges tartománya 0-8.
A magasabb pontszám súlyosabb PTSD tüneteket jelez.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy korai befejezéskor) adták be, hogy értékeljék a prazozinra vagy placebóra adott válaszként jelentkező tünetek változásának időbeli lefolyását.
|
A változás klinikai globális benyomása
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy korai befejezéskor) adták be.
|
Változás az alapvonalhoz képest a változás klinikai globális benyomása (CGIC) 1-7 lehetséges tartományában.
A kiindulási globális állapothoz képest 1 jelentős javulás, 2 mérsékelt javulás, 3 minimális javulás, 4 nincs változás, 5 minimális romlás, 6 mérsékelt romlás, 7 pedig jelentős romlás.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy korai befejezéskor) adták be.
|
Teljes CAPS pontszám
Időkeret: A teljes CAPS-t a kiinduláskor, 6, 10, 18 és 26 héten (vagy korai befejezéskor) adták be.
|
A CAPS összpontszám lehetséges tartományának változása az alapvonalhoz képest 0-136.
A magasabb pontszám súlyosabb PTSD tüneteket jelez.
|
A teljes CAPS-t a kiinduláskor, 6, 10, 18 és 26 héten (vagy korai befejezéskor) adták be.
|
PTSD ellenőrzőlista – katonai verzió (PCL-M) pontszám
Időkeret: Ezt a másodlagos eredményt a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten adták be a PTSD-tünetek súlyosságában bekövetkezett változás értékelésére.
|
Változás az alapvonalhoz képest a PCL-M pontszám 17-85 lehetséges tartományában.
A magasabb PCL pontszám nagyobb hajlamot jelez a krónikus és késleltetett PTSD-re.
|
Ezt a másodlagos eredményt a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten adták be a PTSD-tünetek súlyosságában bekövetkezett változás értékelésére.
|
Patient Health Questionnaire-9 (PHQ9)
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
A PHQ9 pontszám lehetséges tartományának változása az alapvonalhoz képest 0-27.
A magasabb PHQ9 pontszám súlyosabb depressziót jelez.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
SF-12 Physical Standardized Score (SF-12 PCS)
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Az SF-12 PCS lehetséges tartományának változása az alapvonalhoz képest 6-72.
A magasabb SF-12 pontszám jobb egészségi szintet jelez.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
SF-12 mentális standardizált pontszám (SF-12 MCS)
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Az SF-12 MCS lehetséges tartományának változása az alapvonalhoz képest 5-76.
A magasabb SF-12 pontszám jobb egészségi szintet jelez.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Életminőség-leltár (QOLI)
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
A QOLI lehetséges tartományának változása az alapvonalhoz képest -6 és 6 között van. A magasabb QOLI az élettel való jobb elégedettséget jelzi.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Alkoholfogyasztási zavarok azonosítási teszt-fogyasztás (AUDIT-C)
Időkeret: Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Az Audit-C pontszám lehetséges tartományának változása az alapvonalhoz képest 0-12.
A magasabb pontszám erősebb alkoholfogyasztást jelez.
A férfiaknál a >=4-es, a nőknél a >=3-as pontszám megfelel az alkoholfogyasztási zavarok kritériumainak.
|
Ezt a másodlagos kimenetelű mérést a kiinduláskor, a 6., 10., 14., 18., 22. és 26. héten (vagy a korai befejezéskor) adták be.
|
Együttműködők és nyomozók
Nyomozók
- Tanulmányi szék: Murray A. Raskind, MD, VA Puget Sound Health Care System Seattle Division, Seattle, WA
Publikációk és hasznos linkek
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete (Tényleges)
Elsődleges befejezés (Tényleges)
A tanulmány befejezése (Tényleges)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Becslés)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
Kulcsszavak
További vonatkozó MeSH feltételek
- Mentális zavarok
- Idegrendszeri betegségek
- Neurológiai megnyilvánulások
- Alvás-ébrenléti zavarok
- A gyógyszerek élettani hatásai
- Adrenerg antagonisták
- Adrenerg szerek
- Neurotranszmitter szerek
- A farmakológiai hatás molekuláris mechanizmusai
- Vérnyomáscsökkentő szerek
- Adrenerg alfa-1 receptor antagonisták
- Adrenerg alfa-antagonisták
- Prazosin
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- 563
Terv az egyéni résztvevői adatokhoz (IPD)
Tervezi megosztani az egyéni résztvevői adatokat (IPD)?
Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok
Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz
Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz
az Egyesült Államokban gyártott és onnan exportált termék
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .
Klinikai vizsgálatok a PTSD
-
University of PittsburghBefejezvePTSD | Nem PTSDEgyesült Államok
-
Imperial College Healthcare NHS TrustImperial College LondonToborzás
-
VA Office of Research and DevelopmentUniversity of California, San DiegoToborzás
-
University of Wisconsin, MadisonNational Institute of Mental Health (NIMH)Aktív, nem toborzó
-
Oregon Health and Science UniversityJelentkezés meghívóval
-
VA Office of Research and DevelopmentBefejezve
-
VA Office of Research and DevelopmentPortland VA Medical CenterAktív, nem toborzó
-
VA Office of Research and DevelopmentSan Diego Veterans Healthcare SystemBefejezve
-
Creighton UniversityBefejezve
-
VA Eastern KansasMegszűntPTSDEgyesült Államok