A pacemaker frissítése a szív reszinkronizációs terápiájára a jobb kamrai ingerléstől függő bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél (PRE-Empt)

Háttér

1. Krónikus szívelégtelenség A krónikus szívelégtelenség (CHF) a légszomj és fáradtság gyakori szindróma, amely a bal kamrai szisztolés diszfunkcióhoz társul. Az 50 és 60 év közötti egyének 2%-át érinti, és 80 év felett 10%-ra nő.

2. Szív-reszinkronizációs terápia A szív-reszinkronizációs terápia (CRT) olyan pacemaker beültetéséből áll, amely képes a szívet (különösen a bal kamrát) stimulálni mind a szív elülső részéből, mind a jobb kamra RV-ből (a hagyományos pacemakereknél szokásos) és hátulról. a szív (úgynevezett oldalfal) a koszorúér sinuszon keresztül, célja a szívösszehúzódás (diszinkrónia) időzítésének javítása, és ezáltal a szív pumpáló funkciója a légszomj és a fáradtság tüneteinek javítása érdekében.

   A bal oldali köteg elágazás blokádban és súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek korai adatai a testmozgási kapacitás javulását és a bal kamra működését jelezték. Az újabb adatok nemcsak a tünetek javulását mutatják, hanem a kórházi felvételek számának csökkenését és az általános mortalitás javulását is.

   A véletlen besorolásos vizsgálatok adatai alapján kidolgozott jelenlegi irányelvek azt sugallják, hogy CRT-t kell ajánlani azoknak a betegeknek, akiknél a QRS > 150 ms és súlyos (III. és IV. osztályú) szívelégtelenségben szenvednek az optimális orvosi terápia ellenére. Azoknál a betegeknél, akiknél a QRS időtartama 120 és 150 ms között van, meg kell vizsgálni a mechanikai diszszinkronitást, mielőtt eszközt ajánlanának fel nekik.

3. Szívelégtelenség a pacemaker populációban

   • Prevalencia 307 pacemakerrel rendelkező betegnél 94 (31%) bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) < 40% volt, és 83 betegnél (27%) voltak szívelégtelenség tünetei. A bal kamrai ingerlés a szívelégtelenséggel összefüggő kórházi kezelés és mortalitás növekedésével jár, és a bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél a jobb kamrai apikális pacemaker jelenléte erős előrejelzője a bal kamrai funkció jövőbeni romlásának.
   • A pacemakerrel összefüggő szívelégtelenség etiológiája Sok RV pacemakert kapó beteg idős, hátterében ischaemiás szívbetegség vagy magas vérnyomás, mindkettő hozzájárul a szívelégtelenség kialakulásához. Ezen túlmenően a bal oldali ingerlés diszszinkróniát indukál, ami nem különbözik a bal oldali köteg elágazás blokkjától (LBBB). A diszszinkrónia megváltozott regionális véráramláshoz és falfeszültséghez vezet. Ezeknek a perfúziós rendellenességeknek a súlyossága, a fal regionális mozgási rendellenességei és a globális bal kamrai funkció ezzel összefüggő romlása közvetlenül összefügg az ingerlés időtartamával. Ezek a változások már 18 hónapos ingerlés után észlelhetők. Ezért úgy tűnik, hogy a bal kamrai apikális ingerlés által kiváltott diszszinkrónia kedvezőtlen bal kamrai remodellinghez, bal kamrai dilatációhoz és aszimmetrikus hipertrófiához vezet.
   • A pacemakerrel összefüggő szívelégtelenség kezelése Bármely beteg esetében gyakran nem tisztázott az LV diszfunkció romlásának pontos etiológiája. A rutin gyakorlattá vált azonban az a kísérlet, hogy elkerüljék az RV-ingerlést, hacsak nem feltétlenül szükséges, és a kereskedelemben kapható eszközökön belül számos program létezik ennek elősegítésére. A nagyfokú szívblokkban szenvedő betegek lehetőségei azonban továbbra is a béta-blokkolók és angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók agresszív orvosi terápiájára korlátozódnak.

   A hagyományos pacemaker-rendszerek reszinkronizációs terápia végzésére alkalmas rendszerekre való frissítésének hatásait nem vizsgálták teljesen. Csak retrospektív sorozatok vizsgálták a hagyományos pacemakerek CRT-rendszerekre való frissítésének hatását. A korai adatok azt mutatták, hogy biztonságos a standard pacemakerek biventricularis stimulációra való adaptálása, és az LV funkció javítását javasolták. Egy tanulmány, amelyben 20 krónikus pitvarfibrillációban és AV-csomó-ablációban szenvedő beteg vett részt, kimutatta, hogy a bal kamrai vezeték hozzáadása a bal bal kamrai szisztolés funkció javulásával, a kórházi kezelések számának csökkenésével és az életminőség javulásával járt. Más jelentések, amelyek a CRT hatását vizsgálják krónikus RV-ingerlésben szenvedő betegeknél a bal kamrai szisztolés funkció akut echokardiográfiás változóira, valamint az elektromechanikus késleltetés csökkenésére és a biventricularis ingerlés kedvező hemodinamikai hatásaira 15 és 20, már meglévő RV pacemakerrel rendelkező betegnél. A közelmúltban egy 44 generátorcserére szoruló betegen végzett keresztezett vizsgálatban javult a tünetek és a bal kamrai funkció javult a 3 hónapos CRT, összehasonlítva a 3 hónapos RV ingerléssel. Kis sorozatokból származó adatok is mutatják az echokardiográfiás terhelési változók javulását (12 betegnél) és a tüneteket a jelentős szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik a hagyományos pacemakerről CRT-rendszerre váltottak.

4. A tanulmány célja 50 pulzusgenerátor cserére felírt kamrai diszfunkciós beteg randomizálását javasoljuk, hogy kapjanak normál jobb kamrai generátor cserét, vagy reszinkronizáló eszközre frissítsék őket. Ezeket a betegeket hat hónap elteltével újraértékelik annak megállapítására, hogy ez a politika milyen hatással van a bal kamra működésére és a terhelési kapacitásra.

Kísérleti terv

1. Betegek A Leedsi Általános Kórházon pacemaker elemcserén átesett betegek körében végzett felmérés részeként minden betegen átesnek echokardiogramon, terhelési teszten és vesefunkció-ellenőrzésen. Ha a bal kamrai ingerlés 80% alá csökkentése vagy elkerülése nem lehetséges, a bal kamrai diszfunkcióban (LVEF < 50%) szenvedő betegeket felkérik, hogy vegyenek részt a standard generátorcsere vagy CRT-re való frissítés randomizált, kontrollált vizsgálatában.

2. Eljárások A betegeket ezután véletlenszerűen besorolják, hogy megkapják a korszerűsített rendszert vagy a pacemaker-generátor cseréjét. Az implantátum beültetését követően az alanyokat a szokásos módon 6 hetesen és három hónaposan látják a pacemaker klinikán. A hathavi vizit magában foglalja az ismételt echokardiográfiát, a metabolikus gázcserével járó terheléses tesztet, az ismételt vérvizsgálatokat, a 24 órás vizeletgyűjtést és a tünetek felmérését.

   • Eszközök A betegek vagy egy szabványos pacemakert kapnak, amely megfelel az ingerlési indikációjuknak, de lehetőség szerint minimálisra csökkenti a bal oldali ingerlést, vagy beültetik beléjük az LV vezetéket és az újraszinkronizált ingerlést biztosító generátort.
   • Az implantációs eljárás kockázata A nagy regiszterekből a bal kamrai ólombeültetés 92%-ban sikeres, és az eljárás biztonságos, kevesebb, mint 8%-a igényel ismételt műtétet, és a szövődmények aránya körülbelül 10%. A súlyos tünetekkel járó szívelégtelenség több mint 100 frissítésével kapcsolatos tapasztalatunk szerint nem volt halálesetünk, egyetlen ismételt műtétünk volt az LV vezeték elhelyezésének kezdeti kudarca miatt, és nem volt fertőzés.
   • Pitvarfibrillációban szenvedő betegek A pitvarfibrilláció jelenléte csökkenti a CRT előnyeit a randomizált, kontrollos vizsgálatokban. Mindazonáltal a regiszterek továbbra is hasonló általános előnyöket mutatnak a tünetek és a bal kamrai működés, valamint a kórházi kezelés tekintetében mindkét csoport esetében, bár a CRT-t követően nem javult a sinusritmus fenntartása. A legújabb adatok azt sugallják, hogy az AV-csomó-ablációban és pitvarfibrillációban szenvedő betegek tüneti válaszaránya hasonló, mint a szinuszritmusban szenvedő betegeknél, míg az AV-csomó-ablációval nem rendelkező betegek nem részesülnek előnyben. Ezért feltételezhető, hogy a CRT előnyei az újraszinkronizációs ingerlés nagy százalékától függenek (> 90%), és az ép AV-csomóponttal rendelkező pitvarfibrillációban szenvedő betegek nem reagálnak az intermittáló belső vezetés miatt. A jelen vizsgálat során azonban pácienseink bizonyítottan függnek a kamrai ingerléstől a frekvencia támogatása érdekében. Ezért vizsgálatunkba bevonjuk a pitvarfibrillációban szenvedő betegeket is, bár rétegzett randomizálással, hogy biztosítsuk, hogy egyenlően oszlanak el a frissítő és a standard generátorcsere kar között.
3. Végpontok Az elsődleges végpont a bal kamra működésének javulása lesz, amelyet echokardiográfiával mérnek. A másodlagos végpontok közé tartoznak a fizikai teljesítőképesség, a vesefunkció és az életminőségi pontszám változásai.

4. Teljesítményszámítások

   • A bal kamra működése A korábbi rövid távú tanulmányok némi útmutatást adnak a bal kamrai ingerlési rendszerek CRT-re való frissítésének lehetséges előnyeiről. Jelentős szívelégtelenségben szenvedő betegeknél egy 20 betegből álló populáció három hónapos kezelés után 1,5 ml/kg/perc javulást mutatott 12,5 (2,9) ml/kg/perc-ről 14 (3,0) ml-re. kg.perc-1. Az LVEF 26,1 (8)%-ról 34,8 (9)%-ra, a BNP pedig 2405 pmol.l-1-ről csökkent. (nem normál eloszlású) 1667pmol.l-1-re. Ezen változások mindegyike szignifikáns volt a 0,02-es szint alá.
   • Testedzési kapacitás Bár a jelen javaslatba véletlenszerűen besorolt ​​betegeknél jobb lesz a kiindulási terhelési kapacitás és kevésbé súlyos kamrai diszfunkció, mint a korábbi CRT-vizsgálatokra toborzott betegeknél, elkerüljük a cross-over potenciális hátrányát, és hosszabb ideig követjük őket. Ezért hasonló nagyságrendű haszonra számítunk (5%-os javulás az LV funkcióban és 1,5 ml.kg.min¬-1). Becsléseink szerint az LV ólomimplantátum meghibásodási aránya körülbelül 8%, a követési veszteség pedig 5%. Ezért úgy becsüljük, hogy hat hónap elteltével 50 beteget kell toboroznunk (25-öt mindkét karba) ahhoz, hogy szignifikáns különbséget azonosítsunk 90%-os teljesítmény mellett a RV ingerlés és a CRT között. Az eredményeket a kezelés szándéka alapján elemzik.