Schrittmacher-Upgrade auf kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion, die von der rechtsventrikulären Stimulation abhängig ist (PRE-Empt)

Hintergrund

1. Chronische Herzinsuffizienz Chronische Herzinsuffizienz (CHF) ist ein häufiges Syndrom von Atemnot und Müdigkeit, das mit einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion einhergeht. Es betrifft 2 % der Personen zwischen 50 und 60 Jahren und steigt in der Prävalenz auf 10 % im Alter von 80 Jahren.

2. Kardiale Resynchronisationstherapie Bei der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) wird ein Schrittmacher implantiert, der das Herz (insbesondere den linken Ventrikel) sowohl von vorne, dem rechten Ventrikel RV (wie bei herkömmlichen Schrittmachern üblich) als auch von hinten stimulieren kann des Herzens (bekannt als Seitenwand) über den Koronarsinus, mit dem Ziel, das Timing der Herzkontraktion (Dyssynchronie) und damit die Pumpfunktion des Herzens zu verbessern, um die Symptome von Atemnot und Müdigkeit zu verbessern.

   Frühe Daten bei Patienten mit Linksschenkelblock und schwerer Herzinsuffizienz deuteten auf eine verbesserte Belastungsfähigkeit und linksventrikuläre Funktion hin. Neuere Daten haben nicht nur verbesserte Symptome, sondern auch weniger Krankenhauseinweisungen und eine verbesserte Gesamtsterblichkeit gezeigt.

   Aktuelle Leitlinien, die anhand der Daten randomisierter Studien erstellt wurden, schlagen vor, Patienten mit Linksschenkelblock mit einem QRS > 150 ms und schwerer (Klasse III und IV) Herzinsuffizienz trotz optimaler medikamentöser Therapie eine CRT anzubieten. Patienten mit einer QRS-Dauer zwischen 120 und 150 ms sollten auf mechanische Dyssynchronie untersucht werden, bevor ihnen ein Gerät angeboten wird.

3. Herzinsuffizienz in der Schrittmacherpopulation

   • Prävalenz Von 307 Patienten mit Herzschrittmachern hatten 94 (31 %) eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 40 % und 83 (27 %) hatten Symptome einer Herzinsuffizienz. Die RV-Stimulation ist mit einer Zunahme von Krankenhausaufenthalten und Mortalität im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz verbunden, und bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion ist das Vorhandensein eines rechtsventrikulären apikalen Schrittmachers ein starker Prädiktor für eine zukünftige Verschlechterung der linksventrikulären Funktion.
   • Ätiologie der schrittmacherbedingten Herzinsuffizienz Viele Patienten, die RV-Schrittmacher erhalten, sind ältere Patienten mit einem Hintergrund von ischämischer Herzkrankheit oder Bluthochdruck, die beide zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz beitragen. Außerdem induziert die RV-Stimulation eine Dyssynchronie, die sich nicht von der des Linksschenkelblocks (LBBB) unterscheidet. Dyssynchronie führt zu veränderter regionaler Durchblutung und Wandspannung. Die Schwere dieser Perfusionsanomalien, die regionalen Wandbewegungsanomalien und die damit verbundene Verschlechterung der globalen linksventrikulären Funktion stehen in direktem Zusammenhang mit der Stimulationsdauer. Diese Veränderungen können nach nur 18 Monaten Stimulation identifiziert werden. Die Induktion von Dyssynchronie durch apikales RV-Stimulieren scheint daher zu nachteiligem LV-Remodeling, LV-Dilatation und asymmetrischer Hypertrophie zu führen.
   • Behandlung von schrittmacherbedingter Herzinsuffizienz Bei jedem einzelnen Patienten ist die genaue Ätiologie einer Verschlechterung der LV-Dysfunktion oft unklar. Was jedoch zur routinemäßigen Praxis geworden ist, ist ein Versuch, die RV-Stimulation zu vermeiden, es sei denn, es ist absolut notwendig, und es gibt jetzt mehrere Programme in kommerziell erhältlichen Geräten, um dies zu erleichtern. Die Optionen bei Patienten mit hochgradiger Herzblockade bleiben dagegen auf eine aggressive medikamentöse Therapie mit Betablockern und Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern beschränkt.

   Die Auswirkungen der Aufrüstung herkömmlicher Schrittmachersysteme auf solche, die eine Resynchronisationstherapie durchführen können, sind unvollständig untersucht worden. Bisher gibt es nur retrospektive Serien, die die Auswirkungen der Aufrüstung herkömmlicher Schrittmacher auf CRT-Systeme untersuchen. Frühe Daten demonstrierten die Sicherheit der Anpassung von Standardschrittmachern zur Bereitstellung einer biventrikulären Stimulation und schlugen Verbesserungen der LV-Funktion vor. Eine Studie, an der 20 Patienten mit chronischem Vorhofflimmern und AV-Knoten-Ablation teilnahmen, zeigte, dass das Hinzufügen einer LV-Elektrode mit einer verbesserten systolischen LV-Funktion, weniger Krankenhausaufenthalten und einer verbesserten Lebensqualität verbunden war. Andere Berichte, die den Einfluss von CRT bei Patienten mit chronischer RV-Stimulation auf akute echokardiographische Variablen der systolischen LV-Funktion und Reduktionen der elektromechanischen Verzögerung und vorteilhafte hämodynamische Effekte der biventrikulären Stimulation bei 15 und 20 Patienten mit vorbestehenden RV-Schrittmachern untersuchten. Vor kurzem zeigte eine Crossover-Studie mit 44 Patienten, die einen Generatoraustausch benötigten, eine Verbesserung der Symptome und der LV-Funktion nach 3 Monaten CRT im Vergleich zu 3 Monaten RV-Stimulation. Es gibt auch Daten aus kleinen Serien, die Verbesserungen der echokardiographischen Belastungsvariablen (bei 12 Patienten) und Symptomen bei Patienten mit signifikanter CHF zeigen, die von herkömmlichen Schrittmachern auf CRT-Systeme umgestellt wurden

4. Ziel dieser Studie Wir schlagen vor, 50 Patienten mit ventrikulärer Dysfunktion, die für den Ersatz des Aggregats gelistet sind, randomisiert entweder einen standardmäßigen rechtsventrikulären Generatorersatz zu erhalten oder auf ein Resynchronisationsgerät aufzurüsten. Diese Patienten werden dann nach sechs Monaten erneut untersucht, um die Auswirkungen dieser Politik auf die linksventrikuläre Funktion und die Belastbarkeit festzustellen.

Experimentelles Design

1. Patienten Alle Patienten wurden einem Echokardiogramm, einem Belastungstest und einer Nierenfunktionsprüfung als Teil der Befragung aller Patienten unterzogen, die sich in der Leeds General Infirmary einem Wechsel der Herzschrittmacherbatterie unterziehen. Wenn es nicht möglich ist, die RV-Stimulation auf unter 80 % zu reduzieren oder zu vermeiden, werden Patienten mit LV-Dysfunktion (LVEF < 50 %) eingeladen, an der randomisierten kontrollierten Studie zum Ersatz des Standardgenerators oder zur Aufrüstung auf CRT teilzunehmen.

2. Verfahren Die Patienten werden dann randomisiert und erhalten standardmäßig entweder ein aktualisiertes System oder einen Herzschrittmacher-Generator-Ersatz. Nach der Implantation werden die Probanden wie üblich nach 6 Wochen und 3 Monaten in der Herzschrittmacherklinik untersucht. Der halbjährliche Besuch umfasst eine wiederholte Echokardiographie, einen Belastungstest mit metabolischem Gasaustausch, wiederholte Blutuntersuchungen, eine 24-Stunden-Urinsammlung und eine Symptombewertung.

   • Geräte Die Patienten erhalten entweder einen für ihre Stimulationsindikation geeigneten Standardschrittmacher, der jedoch die RV-Stimulation nach Möglichkeit auf einem Minimum halten kann, oder es werden ihnen eine LV-Elektrode und ein Generator implantiert, der eine Resynchronisationsstimulation bereitstellen kann.
   • Risiko des Implantationsverfahrens Laut großen Registern ist die linksventrikuläre Elektrodenimplantation in 92 % erfolgreich und das Verfahren ist sicher, wobei weniger als 8 % eine erneute Operation erfordern und eine Komplikationsrate von etwa 10 % aufweist. Nach unserer Erfahrung mit > 100 Upgrades bei schwerer symptomatischer Herzinsuffizienz hatten wir keine Todesfälle, eine erneute Operation wegen eines anfänglichen Fehlschlags beim Platzieren der LV-Elektrode und keine Infektionen.
   • Patienten mit Vorhofflimmern Das Vorhandensein von Vorhofflimmern reduziert den Nutzen einer CRT in randomisierten kontrollierten Studien. Register zeigen jedoch weiterhin ähnliche Gesamtvorteile in Bezug auf Symptome und linksventrikuläre Funktion und Krankenhausaufenthalte für beide Gruppen, wenn auch ohne Verbesserung der Aufrechterhaltungsrate des Sinusrhythmus nach CRT. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit AV-Knoten-Ablation und Vorhofflimmern eine ähnliche symptomatische Ansprechrate aufweisen wie Patienten mit Sinusrhythmus, während Patienten ohne AV-Knoten-Ablation nicht davon profitieren. Es wird daher postuliert, dass der Nutzen der CRT von einem hohen Prozentsatz an Resynchronisationsstimulation (> 90 %) abhängt und dass Patienten mit Vorhofflimmern mit intaktem AV-Knoten aufgrund intermittierender Eigenleitung nicht ansprechen. In der vorliegenden Untersuchung wird sich jedoch bei unseren Patienten eine Abhängigkeit von ventrikulärer Stimulation zur Frequenzunterstützung gezeigt haben. Wir werden daher Patienten mit Vorhofflimmern in unsere Studie aufnehmen, allerdings mit einer stratifizierten Randomisierung, um sicherzustellen, dass sie gleichmäßig auf den Upgrade- und den Standard-Generatorwechsel-Arm verteilt sind.
3. Endpunkte Der primäre Endpunkt ist eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion, gemessen an der linken Seite durch Echokardiographie. Zu den sekundären Endpunkten gehören Änderungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Nierenfunktion und des Lebensqualitäts-Scores.

4. Leistungsberechnungen

   • Linksventrikuläre Funktion Frühere Kurzzeitstudien bieten einige Hinweise zum potenziellen Nutzen einer Aufrüstung von RV-Stimulationssystemen auf CRT. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz zeigte eine Population von 20 Patienten, die nach drei Monaten umgestellt wurden, eine Verbesserung der Belastungskapazität um 1,5 ml.kg.min-1 von 12,5 (2,9)ml.kg.min-1 auf 14 (3,0)ml. kg.min-1. Es gab auch eine Verbesserung der LVEF von 26,1 (8) % auf 34,8 (9) % und eine Verringerung des BNP von 2405 pmol.l-1 (nicht normalverteilt) bis 1667pmol.l-1. Jede dieser Änderungen war bis zu einem Wert von weniger als 0,02 signifikant.
   • Belastbarkeit Obwohl Patienten, die in den vorliegenden Vorschlag randomisiert wurden, zu Beginn eine bessere Belastbarkeit und weniger schwere ventrikuläre Dysfunktion haben werden als Patienten, die für frühere CRT-Studien rekrutiert wurden, werden wir den potenziellen Nachteil eines Cross-Overs vermeiden und sie länger nachbeobachten. Wir erwarten daher einen ähnlichen Nutzen (5 % Verbesserung der LV-Funktion und 1,5 ml.kg.min¬-1). Wir schätzen die Misserfolgsrate von LV-Elektrodenimplantaten auf etwa 8 % und einen Verlust bis zur Nachsorge von 5 %. Daher schätzen wir, dass wir 50 Patienten (25 pro Arm) rekrutieren müssen, um einen signifikanten Unterschied mit einer Power von 90 % zwischen RV-Stimulation und CRT nach sechs Monaten zu identifizieren. Die Ergebnisse werden auf der Grundlage der Behandlungsabsicht analysiert.