Aktualizacja stymulatora serca do terapii resynchronizującej u pacjentów z dysfunkcją lewej komory zależną od stymulacji prawej komory (PRE-Empt)

Tło

1. Przewlekła niewydolność serca Przewlekła niewydolność serca (CHF) jest częstym zespołem duszności i zmęczenia związanym z dysfunkcją skurczową lewej komory. Dotyka 2% osób w wieku od 50 do 60 lat, a częstość występowania wzrasta do 10% w wieku powyżej 80 lat.

2. Terapia resynchronizująca serce Terapia resynchronizująca serce (CRT) polega na wszczepieniu stymulatora zdolnego do stymulacji serca (zwłaszcza lewej komory) zarówno z przedniej części serca, prawej komory RV (jak zwykle w przypadku konwencjonalnych rozruszników serca), jak i z tylnej serca (znanej jako ściana boczna) przez zatokę wieńcową, mając na celu poprawę synchronizacji skurczów serca (dyssynchronii), a tym samym funkcji pompowania serca, w celu złagodzenia objawów duszności i zmęczenia.

   Wczesne dane dotyczące pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa i ciężką niewydolnością serca sugerowały poprawę wydolności wysiłkowej i funkcji lewej komory. Nowsze dane wykazały nie tylko poprawę objawów, ale także zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala i poprawę ogólnej śmiertelności.

   Aktualne wytyczne opracowane na podstawie danych z badań z randomizacją sugerują, że CRT należy proponować pacjentom z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa z QRS > 150 ms i ciężką (klasa III i IV) niewydolnością serca pomimo optymalnego leczenia zachowawczego. Pacjenci z czasem trwania zespołu QRS między 120 a 150 ms powinni zostać zbadani pod kątem dyssynchronii mechanicznej przed zaproponowaniem im urządzenia.

3. Niewydolność serca w populacji z rozrusznikiem serca

   • Częstość występowania Spośród 307 pacjentów z rozrusznikiem serca u 94 (31%) frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) wynosiła < 40%, a u 83 (27%) objawy niewydolności serca. Stymulacja RV wiąże się ze wzrostem hospitalizacji i śmiertelności związanej z niewydolnością serca, a u pacjentów z dysfunkcją lewej komory obecność stymulatora koniuszka prawej komory jest silnym predyktorem przyszłego pogorszenia funkcji lewej komory.
   • Etiologia niewydolności serca związanej z rozrusznikiem serca Wielu pacjentów otrzymujących rozrusznik serca to osoby w podeszłym wieku z chorobą niedokrwienną serca lub nadciśnieniem tętniczym, które przyczyniają się do rozwoju niewydolności serca. Ponadto stymulacja RV wywołuje dyssynchronię, nie różniącą się od bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB). Dyssynchronia prowadzi do zmiany regionalnego przepływu krwi i naprężeń ścian. Nasilenie tych zaburzeń perfuzji, regionalne zaburzenia ruchu ścian i związane z tym pogorszenie globalnej funkcji lewej komory są bezpośrednio związane z czasem trwania stymulacji. Zmiany te można zidentyfikować już po 18 miesiącach stymulacji. Indukcja dyssynchronii przez stymulację wierzchołka RV wydaje się zatem prowadzić do niekorzystnej przebudowy LV, poszerzenia LV, asymetrycznego przerostu.
   • Postępowanie w niewydolności serca związanej z rozrusznikiem serca U każdego pacjenta dokładna etiologia pogorszenia dysfunkcji LV jest często niejasna. Rutynową praktyką stało się jednak unikanie stymulacji RV, chyba że jest to absolutnie konieczne, a obecnie istnieje kilka programów dostępnych w komercyjnie dostępnych urządzeniach, które to ułatwiają. Z drugiej strony możliwości u pacjentów z wysokim stopniem bloku serca ograniczają się do agresywnej farmakoterapii beta-blokerami i inhibitorami konwertazy angiotensyny.

   Skutki modernizacji konwencjonalnych systemów stymulatorów do tych, które są w stanie zapewnić terapię resynchronizującą, nie zostały w pełni zbadane. Istnieją jedynie retrospektywne serie analizujące wpływ modernizacji konwencjonalnych rozruszników serca na systemy CRT. Wczesne dane wykazały bezpieczeństwo przystosowania standardowych rozruszników serca do stymulacji dwukomorowej i sugerowały poprawę funkcji LV. W jednym badaniu z udziałem 20 pacjentów z przewlekłym migotaniem przedsionków i ablacją węzła AV wykazano, że dodanie elektrody LV wiązało się z poprawą funkcji skurczowej LV, zmniejszeniem liczby hospitalizacji i poprawą jakości życia. Inne doniesienia badające wpływ CRT u pacjentów z przewlekłą stymulacją RV na ostre zmienne echokardiograficzne funkcji skurczowej LV i zmniejszenie opóźnienia elektromechanicznego oraz korzystne efekty hemodynamiczne stymulacji dwukomorowej u 15 i 20 pacjentów z wcześniej istniejącymi stymulatorami RV. Niedawno przekrojowe badanie 44 pacjentów wymagających wymiany generatora wykazało poprawę objawów i funkcji LV po 3 miesiącach CRT w porównaniu z 3 miesiącami stymulacji RV. Istnieją również dane z małych serii wykazujące poprawę zmiennych obciążenia echokardiograficznego (u 12 pacjentów) i objawów u pacjentów ze znaczną CHF, ulepszonych z konwencjonalnych stymulatorów do systemów CRT

4. Cel tego badania Proponujemy losowe przydzielenie 50 pacjentów z dysfunkcją komorową kwalifikujących się do wymiany generatora impulsów w celu wymiany standardowego generatora prawej komory lub ulepszenia urządzenia do resynchronizacji. Pacjenci ci zostaną następnie poddani ponownej ocenie po sześciu miesiącach w celu ustalenia wpływu tej polityki na funkcję lewej komory i wydolność wysiłkową.

Eksperymentalny projekt

1. Pacjenci Wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu echokardiograficznemu, próbie wysiłkowej i ocenie czynności nerek w ramach badania wszystkich pacjentów poddawanych wymianie baterii stymulatora w Leeds General Infirmary. Jeśli zmniejszenie lub uniknięcie stymulacji RV do wartości poniżej 80% nie jest możliwe, pacjenci z dysfunkcją lewej komory (LVEF < 50%) zostaną zaproszeni do udziału w randomizowanym kontrolowanym badaniu dotyczącym wymiany standardowego generatora lub modernizacji do CRT.

2. Procedury Pacjenci zostaną następnie losowo przydzieleni do standardowego ulepszenia systemu lub wymiany generatora stymulatora. Po wszczepieniu implantu pacjenci będą przyjmowani jak zwykle po 6 tygodniach i 3 miesiącach w klinice stymulatorów. Wizyta co 6 miesięcy będzie obejmowała powtórną echokardiografię, próbę wysiłkową z metaboliczną wymianą gazów, powtórne badania krwi, 24-godzinną zbiórkę moczu i ocenę objawów.

   • Urządzenia Pacjenci albo otrzymają standardowy stymulator odpowiedni do wskazań do stymulacji, ale z możliwością utrzymywania stymulacji RV na minimalnym poziomie, jeśli to możliwe, albo zostaną wszczepione elektrody LV i generator zdolne do zapewnienia stymulacji resynchronizującej.
   • Ryzyko zabiegu implantacji Z dużych rejestrów implantacja elektrody lewej komory kończy się sukcesem w 92%, a procedura jest bezpieczna, mniej niż 8% wymaga ponownej operacji i około 10% powikłań. W naszym doświadczeniu dotyczącym > 100 ulepszeń w przypadku ciężkiej objawowej niewydolności serca nie odnotowaliśmy żadnego zgonu, jednej ponownej operacji z powodu początkowego niepowodzenia umieszczenia elektrody LV ani żadnych infekcji.
   • Pacjenci z migotaniem przedsionków Obecność migotania przedsionków zmniejsza korzyści z CRT w badaniach z randomizacją. Jednak rejestry nadal wykazują podobne ogólne korzyści w zakresie objawów i funkcji lewej komory oraz hospitalizacji dla obu grup, chociaż bez poprawy w zakresie utrzymywania rytmu zatokowego po CRT. Ostatnie dane sugerują, że pacjenci z ablacją węzła AV i migotaniem przedsionków mają podobny wskaźnik odpowiedzi objawowej jak pacjenci z rytmem zatokowym, podczas gdy pacjenci bez ablacji węzła AV nie odnoszą korzyści. Postuluje się zatem, że korzyści z CRT zależą od wysokiego odsetka stymulacji resynchronizującej (> 90%) oraz od tego, że pacjenci z migotaniem przedsionków z nienaruszonym węzłem AV nie odpowiadają z powodu przerywanego przewodzenia własnego. Jednak w obecnym badaniu nasi pacjenci będą wykazywać zależność od stymulacji komorowej w celu wsparcia częstości. W związku z tym włączymy pacjentów z migotaniem przedsionków do naszego badania, aczkolwiek z randomizacją warstwową, aby zapewnić ich równą dystrybucję między ramieniem zmiany ulepszonego i standardowego generatora.
3. Punkty końcowe Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie poprawa funkcji lewej komory mierzona za pomocą echokardiografii lewej komory. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały zmiany wydolności wysiłkowej, czynności nerek i oceny jakości życia.

4. Obliczenia mocy

   • Czynność lewej komory Wcześniejsze badania krótkoterminowe dostarczają pewnych wskazówek co do potencjalnych korzyści płynących z modernizacji systemów stymulacji RV do CRT. U pacjentów z poważną niewydolnością serca, populacja 20 pacjentów, którzy przeszli po trzech miesiącach, wykazała poprawę wydolności wysiłkowej o 1,5 ml.kg.min-1 z 12,5 (2,9) ml.kg.min-1 do 14 (3,0) ml. kg.min-1. Nastąpiła również poprawa LVEF z 26,1(8)% do 34,8(9)% oraz zmniejszenie BNP z 2405 pmol.l-1 (nie ma rozkładu normalnego) do 1667 pmol.l-1. Każda z tych zmian była istotna poniżej poziomu 0,02.
   • Wydolność wysiłkowa Chociaż pacjenci przydzieleni losowo do niniejszej propozycji będą wykazywać lepszą wyjściową wydolność wysiłkową i mniej ciężką dysfunkcję komorową niż pacjenci rekrutowani do wcześniejszych badań CRT, unikniemy potencjalnej niedogodności związanej z przejściem na drugą stronę i będziemy ich obserwować przez dłuższy czas. Spodziewamy się zatem podobnej wielkości korzyści (5% poprawa funkcji LV i 1,5 ml.kg.min-1). Szacujemy, że odsetek niepowodzeń wszczepienia elektrody LV wynosi około 8%, a utrata czasu na obserwację – na 5%. Dlatego szacujemy, że aby zidentyfikować istotną różnicę z mocą 90% między stymulacją RV a CRT po sześciu miesiącach, musimy zrekrutować 50 pacjentów (po 25 na każde ramię). Wyniki zostaną przeanalizowane na podstawie zamiaru leczenia.