Atualização de Marcapasso para Terapia de Ressincronização Cardíaca em Pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda Dependente de Estimulação Ventricular Direita (PRE-Empt)

Fundo

1. Insuficiência cardíaca crônica A insuficiência cardíaca crônica (ICC) é uma síndrome comum de falta de ar e fadiga associada à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Afeta 2% dos indivíduos entre 50 e 60 anos de idade, e aumenta a prevalência para 10% acima dos 80 anos.

2. Terapia de ressincronização cardíaca A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) envolve a implantação de um marca-passo capaz de estimular o coração (especificamente o ventrículo esquerdo) tanto pela parte frontal do coração, o ventrículo direito RV (como é usual nos marca-passos convencionais) quanto por trás do coração (conhecida como parede lateral) através do seio coronário, com o objetivo de melhorar o tempo de contração cardíaca (dessincronia) e, portanto, a função de bombeamento do coração, a fim de melhorar os sintomas de falta de ar e fadiga.

   Dados iniciais em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e insuficiência cardíaca grave sugeriram melhora na capacidade de exercício e na função ventricular esquerda. Dados mais recentes demonstraram não apenas sintomas melhorados, mas também internações hospitalares reduzidas e mortalidade geral melhorada.

   As diretrizes atuais, elaboradas com base em dados de estudos randomizados, sugerem que a TRC deve ser oferecida a pacientes com bloqueio de ramo esquerdo com QRS > 150ms e insuficiência cardíaca grave (classes III e IV), apesar da terapia medicamentosa ideal. Pacientes com duração de QRS entre 120 e 150 ms devem ser avaliados quanto à dessincronia mecânica antes de receberem um dispositivo.

3. Insuficiência cardíaca na população de marcapasso

   • Prevalência Em 307 pacientes com marca-passo, 94 (31%) apresentavam fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) < 40% e 83 (27%) apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca. A estimulação ventricular direita está associada a um aumento na hospitalização e mortalidade relacionadas à insuficiência cardíaca e, em pacientes com disfunção ventricular esquerda, a presença de um marcapasso apical do ventrículo direito é um forte preditor de futura deterioração da função ventricular esquerda.
   • Etiologia da insuficiência cardíaca relacionada ao marcapasso Muitos pacientes que recebem marcapassos RV são idosos com histórico de doença cardíaca isquêmica ou hipertensão, ambas as quais contribuem para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Além disso, a estimulação RV induz dissincronia, não diferente da do bloqueio de ramo esquerdo (BRE). A dissincronia leva à alteração do fluxo sanguíneo regional e ao estresse da parede. A gravidade dessas anormalidades de perfusão, as anormalidades de movimento da parede regional e a deterioração associada na função ventricular esquerda global estão diretamente relacionadas à duração da estimulação. Essas mudanças podem ser identificadas após apenas 18 meses de estimulação. A indução de dissincronia pela estimulação apical do VD parece, portanto, levar a remodelação adversa do VE, dilatação do VE e hipertrofia assimétrica.
   • Manejo da insuficiência cardíaca relacionada ao marcapasso Em qualquer paciente, a etiologia exata de uma deterioração da disfunção VE geralmente não é clara. No entanto, o que se tornou uma prática de rotina é uma tentativa de evitar a estimulação RV, a menos que seja absolutamente necessário, e existem vários programas em dispositivos disponíveis comercialmente para facilitar isso. As opções em pacientes com alto grau de bloqueio cardíaco, por outro lado, permanecem limitadas à terapia médica agressiva com betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina.

   Os efeitos da atualização dos sistemas de marcapasso convencionais para aqueles capazes de administrar a terapia de ressincronização foram investigados de forma incompleta. Houve apenas séries retrospectivas examinando o impacto da atualização de marcapassos convencionais para sistemas CRT. Dados iniciais demonstraram a segurança da adaptação de marcapassos padrão para fornecer estimulação biventricular e sugeriram melhorias na função VE. Um estudo, envolvendo 20 pacientes com fibrilação atrial crônica e ablação do nó AV, mostrou que a adição de um eletrodo LV foi associada à melhora da função sistólica do VE, redução das hospitalizações e melhora da qualidade de vida. Outros relatórios examinam o impacto da TRC em pacientes com estimulação RV crônica nas variáveis ​​ecocardiográficas agudas da função sistólica do VE e reduções no atraso eletromecânico e efeitos hemodinâmicos benéficos da estimulação biventricular em 15 e 20 pacientes com marcapassos RV pré-existentes. Mais recentemente, um estudo cruzado de 44 pacientes que necessitam de substituição do gerador demonstrou melhora dos sintomas e da função VE com 3 meses de TRC em comparação com 3 meses de estimulação RV. Há também dados de pequenas séries demonstrando melhorias nas variáveis ​​de esforço ecocardiográfico (em 12 pacientes) e sintomas em pacientes com ICC significativa atualizados de marca-passos convencionais para sistemas CRT

4. Objetivo deste estudo Propomos randomizar 50 pacientes com disfunção ventricular listados para substituição do gerador de pulsos para receber uma substituição padrão do gerador ventricular direito ou receber um upgrade para um dispositivo de ressincronização. Esses pacientes serão reavaliados aos seis meses para estabelecer os efeitos dessa política na função ventricular esquerda e na capacidade de exercício.

Design experimental

1. Pacientes Todos os pacientes serão submetidos a um ecocardiograma, teste de esforço e verificação da função renal como parte da pesquisa de todos os pacientes submetidos à troca de bateria de marcapasso na Leeds General Infirmary. Se não for possível reduzir ou evitar a estimulação RV abaixo de 80%, os pacientes com disfunção VE (FEVE < 50%) serão convidados a participar do estudo controlado randomizado de substituição do gerador padrão ou atualização para CRT.

2. Procedimentos Os pacientes serão randomizados para receber um sistema atualizado ou uma substituição do gerador de marcapasso como padrão. Após o implante, os indivíduos serão vistos em 6 semanas e três meses na clínica de marcapasso, como de costume. A visita de 6 meses incluirá ecocardiografia repetida, teste de exercício com troca gasosa metabólica, exames de sangue repetidos, coleta de urina de 24 horas e avaliação de sintomas.

   • Dispositivos Os pacientes receberão um marcapasso padrão adequado à sua indicação de estimulação, mas com a capacidade de manter a estimulação RV ao mínimo, se possível, ou serão implantados com um eletrodo LV e um gerador capaz de fornecer estimulação de ressincronização.
   • Risco do procedimento de implante De grandes registros, o implante de eletrodo ventricular esquerdo é bem-sucedido em 92% e o procedimento é seguro, com menos de 8% exigindo reoperação e cerca de 10% de taxa de complicação. Em nossa experiência de > 100 atualizações para insuficiência cardíaca sintomática grave, não tivemos nenhuma morte, uma reoperação por falha inicial na colocação do eletrodo LV e nenhuma infecção.
   • Pacientes com fibrilação atrial A presença de fibrilação atrial reduz o benefício da TRC em estudos randomizados controlados. No entanto, os registros continuam a demonstrar benefícios globais semelhantes nos sintomas e função ventricular esquerda e hospitalização para ambos os grupos, embora sem melhora na taxa de manutenção do ritmo sinusal após TRC. Dados recentes sugeriram que os pacientes com ablação do nó AV e fibrilação atrial têm uma taxa de resposta sintomática semelhante à dos pacientes em ritmo sinusal, enquanto aqueles sem ablação do nó AV não se beneficiam. Portanto, postula-se que os benefícios da TRC dependem de uma alta porcentagem de estimulação de ressincronização (> 90%) e que pacientes com fibrilação atrial com nódulo AV intacto falham em responder devido à condução intrínseca intermitente. No entanto, na presente investigação, nossos pacientes demonstraram dependência de estimulação ventricular para suporte de frequência. Iremos, portanto, incluir pacientes com fibrilação atrial em nosso estudo, embora com uma randomização estratificada para garantir que eles sejam igualmente distribuídos entre a atualização e o braço de troca do gerador padrão.
3. Pontos finais O ponto final primário será uma melhoria na função ventricular esquerda medida pelo ecocardiograma esquerdo. Os endpoints secundários incluirão alterações na capacidade de exercício, função renal e escore de qualidade de vida.

4. cálculos de potência

   • Função ventricular esquerda Estudos anteriores de curto prazo fornecem algumas orientações quanto ao benefício potencial de atualizar os sistemas de estimulação RV para CRT. Em pacientes com insuficiência cardíaca importante, uma população de 20 pacientes cruzados em três meses demonstrou uma melhora na capacidade de exercício de 1,5ml.kg.min-1 de 12,5 (2,9)ml.kg.min-1 para 14 (3,0)ml. kg.min-1. Houve também melhora da FEVE de 26,1(8)% para 34,8(9)% e redução do BNP de 2405pmol.l-1 (não normalmente distribuído) para 1667pmol.l-1. Cada uma dessas mudanças foi significativa para menos do que o nível de 0,02.
   • Capacidade de exercício Embora os pacientes randomizados na presente proposta tenham melhor capacidade de exercício basal e disfunção ventricular menos grave do que os pacientes recrutados para estudos anteriores de TRC, evitaremos a potencial desvantagem do cross-over e os acompanharemos por mais tempo. Portanto, esperamos magnitudes de benefício semelhantes (5% de melhora na função VE e 1,5 ml.kg.min¬-1). Estimamos uma taxa de falha do implante de eletrodos de VE em torno de 8% e uma perda de acompanhamento de 5%. Portanto, estimamos que para identificar uma diferença significativa com poder de 90% entre estimulação RV e TRC após seis meses, precisamos recrutar 50 pacientes (25 para cada braço). Os resultados serão analisados ​​com base na intenção de tratar.