A dexmedetomidin és a propofol összehasonlítása intravénás szedációban

Az intravénás szedáció (IVS) a száj- és állcsont-sebész gyakorlatának szerves része. Számos kisebb szájsebészeti beavatkozás esetén gyakran intravénás szedációra van szükség a páciens szorongásának és kellemetlen érzéseinek kezelésére, miközben megkönnyíti a biztonságos és hatékony eljárást ambuláns körülmények között. Ideális esetben a nyugtató szerek szorongásoldó, amnesztikus és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkeznek, miközben fenntartják a szív-tüdő stabilitását. Az alkalmazott gyógyszereknek lehetővé kell tenniük a gyors hatáskezdetet, valamint a gyors gyógyulást, minimális mellékhatásokkal.

A szájsebészeti gyakorlatban számos farmakológiai szert gyakran alkalmaznak tudatos szedációra. Ezek a gyógyszerek gyakran magukban foglalják a midazolámot, a fentanilt, a ketamint és a propofolt, akár önmagában, akár egymással együtt. Míg a propofol és a fentanil hatásos szernek bizonyult intravénás szedációban történő alkalmazásra, nem mentesek a kapcsolódó mellékhatásoktól. A propofol képes a tudatos szedációból az általános érzéstelenítésbe való gyors előrehaladást okozni, ami nemkívánatos hatást vált ki a kapcsolódó kardiovaszkuláris és légzésdepresszióval. Csökkent légzési késztetés, hipotenzió és dózisfüggő bradycardia gyakran észlelhető opioid fájdalomcsillapítók, például fentanil alkalmazásakor.1,2 A ketamin fellépő delíriumot, fokozott nyál- és tüdőváladékot, tachycardiát, valamint posztoperatív émelygést és hányást (PONV) okozhat.

A midazolám egy benzodiazepin, amely nyugtató, amnesztikus és hipnotikus tulajdonságai miatt vonzó szer az intravénás szedációban. Emellett nagyon minimális szív- és érrendszeri és légúti változásokkal jár. A midazolám azonban nem rendelkezik jelentős fájdalomcsillapító hatással, ezért rutinszerűen további szerekkel együtt alkalmazzák, ha eljárási szedációra használják. Bár számos tanulmány feltárta a midazolam egyedüli érzéstelenítőként történő alkalmazását, nagyon nagy dózisok szükségesek a mély szedációhoz. Ez dózisfüggő légzésdepresszióhoz, elhúzódó felbukkanáshoz és hosszabb felépülési időhöz vezethet.

A dexmedetomidin (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) egy rendkívül szelektív alfa2-adrenerg agonista, amely hipnotikus, nyugtató, szorongásoldó és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. Jelenleg engedélyezve van nyugtatóként intenzív osztályos betegeknél, és biztonságos és hatékony szernek bizonyult az eljárási szedáció során. A központi idegrendszerben a dexmedetomidin elsődleges hatáspontja a locus ceruleus, ami a természetes alváshoz hasonló szintű szedációt eredményez, amely gyors és könnyű izgalomhoz kapcsolódik. Relatív hemodinamikai stabilitást mutat, kevés hatással a légzésdepresszióra. A propofollal és a fentanillal ellentétben a dexmedetomidinnek nincs káros hatása a légzésre, ezért vonzó szer az intravénás szedáció során a száj- és arc- és állcsontsebészeti gyakorlatban.

A száj- és állcsont-sebészeti szakirodalomban számos, a dexmedetomidint érintő tanulmány létezik. A dexmedetomidint több szerző összehasonlította a midazolam, valamint a propofol helyettesítőjeként tudatos szedációban. A harmadik moláris műtétnél megfigyelték, hogy a dexmedetomidin megőrizte a légzésszámot és az oxigéntelítettséget a műtét és a felépülési időszak alatt. Fan és munkatársai sem találtak szignifikáns különbséget a légzésszámban, amikor a két szert a tudatos szedációhoz hasonlították össze. A midazolammal összehasonlítva Ryu és munkatársai biztonságos szedációról számoltak be a légutak veszélyeztetése nélkül, és minimális hatást gyakoroltak a légzőrendszerre.

A dexmedetomidin szimpatolitikus tulajdonságokkal is rendelkezik, és általában a szívfrekvencia és a vérnyomás dózisfüggő csökkenésével jár.4,9 Taniyama és munkatársai a dexmedetomidint a propofollal hasonlították össze intravénás szedáció céljából kisebb szájsebészeti beavatkozásoknál. Azt találták, hogy a dexmedetomidin jelentős hemodinamikai változásokhoz vezet a kezdeti töltőinfúzió során. Kezdetben emelkedett a vérnyomás, majd mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás, valamint a pulzusszám jelentősen csökkent. Ezek az eltérések annak a ténynek tulajdoníthatók, hogy a dexmedetomidin nem szelektivitja az alfa-2A receptorokat az alfa-2B receptorokkal szemben. Míg az alfa-2A receptorok a központi idegrendszerben találhatók, és ezért felelősek a gyógyszer fájdalomcsillapító és nyugtató hatásáért, az alfa-2B receptorok a vaszkuláris simaizomzatban találhatók, és ezáltal közvetítik a dexmedetomidin nagy dózisainak magas vérnyomást okozó hatásait. Emiatt a dexmedetomidin kezdeti telítő dózisai a vérnyomás átmeneti emelkedésével járhatnak, amit a vérnyomás és a pulzusszám általános csökkenése követhet a kiindulási értékhez képest. Hall és munkatársai arról számoltak be, hogy a dexmedetomidin a kiindulási értékhez képest 16-18%-kal csökkentette a pulzusszámot, és 10-20%-kal csökkentette a vérnyomást. Egyes vizsgálatokban azonban nem figyeltek meg hasonló kétfázisú változásokat, valószínűleg a dexmedetomidin alacsonyabb dózisának alkalmazása miatt.

A kardiovaszkuláris rendszer dózisfüggő depressziója mellett a dexmedetomidin minimális vagy egyáltalán nem okoz amnéziás hatást. A dexmedetomidin további lehetséges hátránya a rendelői eljárásoknál alkalmazott nyugtató szerként a megnövekedett posztoperatív felépülési idő. A gyógyszer maximális nyugtató hatása körülbelül 90-105 perccel a beadás után jelentkezik, és egészen 180 percig tart. Ez megnövelt időtartamú posztoperatív megfigyelési időszakokat tehet szükségessé. Az intravénásan adott dexmedetomidin megoszlási felezési ideje 6 perc, eliminációs felezési ideje 2 óra. Biotranszformáción megy keresztül a májban, és elsősorban a vizelettel ürül.

Ennek a vizsgálatnak a célja a dexmedetomidin és midazolam relatív hatékonyságának (nyugtató, fájdalomcsillapítás, műtéti körülmények és betegelégedettség) és biztonságosságának (hemodinamikai és légzési változások) mérése a midazolam, fentanil és propofol hagyományos irodai kombinációjához képest. intravénás szedáció a harmadik őrlőfogak eltávolítására.