Srovnání dexmedetomidinu a propofolu pro použití při intravenózní sedaci

Intravenózní sedace (IVS) je nedílnou součástí praxe orálního a maxilofaciálního chirurga. U mnoha menších chirurgických zákroků v ústech je často nezbytná intravenózní sedace ke zvládnutí úzkosti a diskomfortu pacienta a zároveň usnadňuje bezpečný a účinný postup v ambulantním prostředí. V ideálním případě mají sedativa anxiolytické, amnestické a analgetické vlastnosti při zachování kardiopulmonální stability. Používané léky by měly umožnit rychlý nástup účinku a také rychlé zotavení s minimálními vedlejšími účinky.

Pro sedaci při vědomí v praxi orální chirurgie se často používá několik farmakologických látek. Tyto léky často zahrnují midazolam, fentanyl, ketamin a propofol, buď samostatně, nebo ve vzájemné kombinaci. I když se propofol a fentanyl ukázaly jako účinné látky pro použití při intravenózní sedaci, nejsou bez souvisejících vedlejších účinků. Propofol má potenciál způsobit rychlou progresi od sedace při vědomí do celkové anestezie s nežádoucím účinkem přidružené kardiovaskulární a respirační deprese. U opioidních analgetik, jako je fentanyl, je často pozorováno snížené dýchání, hypotenze a bradykardie závislá na dávce.1,2 Ketamin může způsobit náhlé delirium, zvýšené slinění a plicní sekreci, tachykardii a pooperační nauzeu a zvracení (PONV).

Midazolam je benzodiazepin, který je atraktivním prostředkem pro intravenózní sedaci díky svým sedativním, amnestickým a hypnotickým vlastnostem. Navíc je spojena s velmi minimálními kardiovaskulárními a respiračními změnami. Midazolam však postrádá významné analgetické účinky, a proto se rutinně používá ve spojení s dalšími látkami, když se používá pro procedurální sedaci. Ačkoli několik studií zkoumalo použití midazolamu jako jediného anestetika, pro hlubokou sedaci jsou nutné velmi vysoké dávky. To může vést k na dávce závislé respirační depresi, prodlouženému vynoření a delší době zotavení.

Dexmedetomidin (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) je vysoce selektivní alfa2-adrenergní agonista, který má hypnotické, sedativní, anxiolytické a analgetické vlastnosti. V současné době je schválen pro použití jako sedativní činidlo u pacientů na JIP a bylo prokázáno, že je bezpečný a účinný prostředek pro použití během procedurální sedace. V centrálním nervovém systému je primárním místem působení dexmedetomidinu locus ceruleus, což vede k úrovni sedace podobné přirozenému spánku, spojenému s rychlým a snadným vzrušením. Prokazuje relativní hemodynamickou stabilitu s malým účinkem na respirační depresi. Na rozdíl od propofolu a fentanylu, nedostatek nepříznivých účinků dexmedetomidinu na dýchání z něj činí atraktivní činidlo pro použití během intravenózní sedace v praxi orální a maxilofaciální chirurgie.

V literatuře o orální a maxilofaciální chirurgii existuje několik studií zahrnujících dexmedetomidin. Dexmedetomidin byl několika autory srovnáván jako náhrada midazolamu a propofolu při sedaci při vědomí. U třetího molárního chirurgického zákroku bylo zjištěno, že dexmedetomidin zachoval dechovou frekvenci a saturaci kyslíkem během operace a období zotavení. Fan et al také nezjistili žádné významné rozdíly v dechové frekvenci při srovnávání těchto dvou látek pro sedaci při vědomí. Ve srovnání s midazolamem Ryu et al uvedli bezpečnou sedaci bez ohrožení dýchacích cest a minimálních účinků na dýchací systém.

Dexmedetomidin má také sympatolytické vlastnosti a je běžně spojován se snížením srdeční frekvence a krevního tlaku v závislosti na dávce.4,9 Taniyama et al srovnávali dexmedetomidin s propofolem pro intravenózní sedaci pro menší orální chirurgické zákroky. Zjistili, že dexmedetomidin vede k významným hemodynamickým změnám během úvodní nasycovací infuze. Bylo pozorováno počáteční zvýšení krevního tlaku, po kterém následoval významný pokles jak systolického, tak diastolického krevního tlaku a také srdeční frekvence. Tyto variace jsou připisovány skutečnosti, že dexmedetomidin nemá selektivitu pro alfa-2A oproti alfa-2B receptorům. Zatímco alfa-2A receptory se nacházejí v CNS a jsou tedy zodpovědné za analgetické a sedativní účinky léku, alfa-2B receptory se nacházejí v hladkém svalstvu cév, a tím zprostředkovávají hypertenzní účinky vysokých dávek dexmedetomidinu. Z tohoto důvodu mohou být počáteční nasycovací dávky dexmedetomidinu spojeny s přechodným zvýšením krevního tlaku, po kterém následuje celkové snížení krevního tlaku a srdeční frekvence oproti výchozí hodnotě. Hall et al uvedli, že dexmedetomidin prokázal snížení srdeční frekvence od výchozí hodnoty mezi 16 a 18 % a snížení krevního tlaku o 10 až 20 %.15 V některých studiích však podobné dvoufázové změny nebyly pozorovány, pravděpodobně v důsledku použití nižší dávky dexmedetomidinu.

Kromě na dávce závislé deprese kardiovaskulárního systému byl dexmedetomidin spojován s minimálními až žádnými amnesickými účinky. Další možnou nevýhodou dexmedetomidinu jako sedativního činidla pro ambulantní zákroky je delší pooperační doba zotavení. Vrchol sedativních účinků léku nastává přibližně 90-105 minut po podání, pokračuje až 180 minut. To může vyžadovat delší pooperační pozorování. Intravenózně podaný dexmedetomidin má distribuční poločas 6 minut a eliminační poločas 2 hodiny. Prochází biotransformací v játrech a je vylučován především močí.

Účelem této studie je změřit relativní účinnost (sedace, analgezie, operační podmínky a spokojenost pacientů) a bezpečnost (hemodynamické a respirační změny) dexmedetomidinu a midazolamu ve srovnání s tradiční kombinací midazolamu, fentanylu a propofolu v ordinaci intravenózní sedace pro extrakci třetích molárů.