Сравнение дексмедетомидина и пропофола при внутривенной седации

Внутривенная седация (ВВС) является неотъемлемым аспектом практики челюстно-лицевого хирурга. Для многих незначительных хирургических вмешательств в ротовой полости часто необходима внутривенная седация, чтобы справиться с тревогой и дискомфортом пациента, а также для обеспечения безопасности и эффективности процедуры в амбулаторных условиях. В идеале седативные средства обладают анксиолитическими, амнестическими и анальгезирующими свойствами при сохранении сердечно-легочной стабильности. Используемые лекарства должны обеспечивать быстрое начало действия, а также быстрое выздоровление с минимальными побочными эффектами.

Несколько фармакологических агентов часто используются для сознательной седации в практике челюстно-лицевой хирургии. Эти лекарства часто включают мидазолам, фентанил, кетамин и пропофол, отдельно или в сочетании друг с другом. Хотя пропофол и фентанил доказали свою эффективность при внутривенной седации, они не лишены сопутствующих побочных эффектов. Пропофол может вызвать быстрый переход от седации в сознании к общей анестезии с нежелательным эффектом, связанным с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Снижение дыхательного драйва, гипотензия и дозозависимая брадикардия часто наблюдаются при применении опиоидных анальгетиков, таких как фентанил.1,2 Кетамин может вызывать эмерджентный делирий, повышенное слюноотделение и легочную секрецию, тахикардию и послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР).

Мидазолам представляет собой бензодиазепин, который является привлекательным средством для внутривенной седации из-за его седативных, амнестических и снотворных свойств. Кроме того, это связано с очень минимальными сердечно-сосудистыми и респираторными изменениями. Однако мидазолам не обладает выраженным анальгетическим эффектом и поэтому обычно используется в сочетании с дополнительными агентами при процедурной седации. Хотя в нескольких исследованиях изучалось использование мидазолама в качестве единственного анестетика, для глубокой седации требуются очень высокие дозы. Это может привести к дозозависимому угнетению дыхания, длительному подъему и более длительному времени восстановления.

Дексмедетомидин (Precedex, Hospira, Inc., Лейк-Форест, Иллинойс) является высокоселективным агонистом альфа2-адренорецепторов, обладающим снотворными, седативными, анксиолитическими и анальгетическими свойствами. В настоящее время он одобрен для использования в качестве седативного средства у пациентов в отделении интенсивной терапии, и было доказано, что он является безопасным и эффективным средством для использования во время процедурной седации. В центральной нервной системе основным местом действия дексмедетомидина является голубое пятно, что приводит к уровню седативного эффекта, подобному естественному сну, связанному с быстрым и легким пробуждением. Он демонстрирует относительную гемодинамическую стабильность с небольшим влиянием на угнетение дыхания. В отличие от пропофола и фентанила, дексмедетомидин не оказывает неблагоприятного воздействия на дыхание, что делает его привлекательным средством для внутривенной седации в челюстно-лицевой хирургии.

В литературе по челюстно-лицевой хирургии имеется несколько исследований с участием дексмедетомидина. Несколько авторов сравнивали дексмедетомидин в качестве заменителя мидазолама, а также пропофола при седации в сознании. Было отмечено, что при операции на третьем моляре дексмедетомидин сохраняет частоту дыхания и насыщение кислородом на протяжении всей операции и периода восстановления. Fan и коллеги также не обнаружили существенных различий в частоте дыхания при сравнении двух агентов для седации в сознании. По сравнению с мидазоламом Ryu et al. сообщили о безопасном седативном эффекте без нарушения проходимости дыхательных путей и минимальном влиянии на дыхательную систему.

Дексмедетомидин также обладает симпатолитическими свойствами и обычно связан с дозозависимым снижением как частоты сердечных сокращений, так и артериального давления.4,9 Taniyama et al сравнили дексмедетомидин с пропофолом для внутривенной седации при небольших хирургических вмешательствах в ротовой полости. Они обнаружили, что дексмедетомидин приводит к значительным гемодинамическим изменениям во время начальной нагрузочной инфузии. Наблюдалось начальное повышение артериального давления с последующим значительным снижением как систолического, так и диастолического артериального давления, а также частоты сердечных сокращений. Эти различия объясняются тем фактом, что дексмедетомидин не обладает селективностью в отношении рецепторов альфа-2А по сравнению с рецепторами альфа-2В. В то время как рецепторы альфа-2А обнаружены в ЦНС и, следовательно, ответственны за обезболивающее и седативное действие препарата, рецепторы альфа-2В обнаружены в гладких мышцах сосудов и, таким образом, опосредуют гипертензивные эффекты высоких доз дексмедетомидина. Из-за этого начальные нагрузочные дозы дексмедетомидина могут быть связаны с преходящим повышением артериального давления, за которым следует общее снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений по сравнению с исходным уровнем. Hall и соавторы сообщили, что дексмедетомидин продемонстрировал снижение частоты сердечных сокращений по сравнению с исходным уровнем на 16–18% и снижение артериального давления на 10–20%.15 Однако в некоторых исследованиях подобных двухфазных изменений не наблюдалось, возможно, из-за применения более низкой дозы дексмедетомидина.

Помимо дозозависимого угнетения сердечно-сосудистой системы, дексмедетомидин вызывал минимальные амнестические эффекты или их отсутствие. Еще одним возможным недостатком дексмедетомидина как седативного средства при амбулаторных процедурах является увеличение времени послеоперационного восстановления. Пик седативного эффекта препарата проявляется примерно через 90-105 минут после приема и продолжается до 180 минут. Это может потребовать увеличения продолжительности периодов послеоперационного наблюдения. Внутривенно введенный дексмедетомидин имеет период полувыведения 6 минут и период полувыведения 2 часа. Подвергается биотрансформации в печени и выводится преимущественно с мочой.

Целью данного исследования является измерение относительной эффективности (седативное действие, анальгезия, операционные условия и удовлетворенность пациентов) и безопасности (гемодинамические и респираторные изменения) дексмедетомидина и мидазолама по сравнению с традиционной комбинацией мидазолама, фентанила и пропофола в амбулаторных условиях. внутривенная седация при удалении третьих моляров.