Uma comparação de dexmedetomidina versus propofol para uso em sedação intravenosa

A sedação intravenosa (IVS) é um aspecto integral da prática do cirurgião oral e maxilofacial. Para muitos procedimentos cirúrgicos orais menores, a sedação intravenosa geralmente é necessária para controlar a ansiedade e o desconforto do paciente, ao mesmo tempo em que facilita um procedimento seguro e eficiente em ambiente ambulatorial. Idealmente, os agentes sedativos têm propriedades ansiolíticas, amnésicas e analgésicas, mantendo a estabilidade cardiopulmonar. As medicações utilizadas devem permitir um rápido início de ação, bem como uma rápida recuperação, com efeitos colaterais mínimos.

Vários agentes farmacológicos são frequentemente usados ​​para sedação consciente na prática da cirurgia oral. Esses medicamentos geralmente incluem midazolam, fentanil, cetamina e propofol, isoladamente ou em conjunto. Embora o propofol e o fentanil tenham se mostrado agentes eficazes para uso em sedação intravenosa, eles apresentam efeitos colaterais associados. O propofol tem o potencial de causar uma rápida progressão da sedação consciente para a anestesia geral, com o efeito indesejado de depressão cardiovascular e respiratória associada. A diminuição do impulso respiratório, hipotensão e bradicardia dose-dependente são frequentemente observadas com analgésicos opioides, como o fentanil.1,2 A cetamina pode causar delírio ao despertar, aumento da salivação e das secreções pulmonares, taquicardia e náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).

O midazolam é um benzodiazepínico que é um agente atraente para sedação intravenosa devido às suas propriedades sedativas, amnésicas e hipnóticas. Além disso, está associada a alterações cardiovasculares e respiratórias mínimas. No entanto, o midazolam carece de efeitos analgésicos significativos e, portanto, é rotineiramente usado em conjunto com agentes adicionais quando usados ​​para sedação em procedimentos. Embora vários estudos tenham explorado o uso de midazolam como anestésico único, doses muito altas são necessárias para sedação profunda. Isso pode levar a depressão respiratória dependente da dose, despertar prolongado e tempo de recuperação mais longo.

A dexmedetomidina (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) é um agonista alfa2-adrenérgico altamente seletivo que possui propriedades hipnóticas, sedativas, ansiolíticas e analgésicas. Atualmente, está aprovado para uso como agente sedativo em pacientes de UTI e provou ser um agente seguro e eficaz para uso durante a sedação em procedimentos. No sistema nervoso central, o principal local de ação da dexmedetomidina é o locus ceruleus, resultando em um nível de sedação semelhante ao sono natural, associado a um despertar rápido e fácil. Demonstra relativa estabilidade hemodinâmica com pouco efeito na depressão respiratória. Ao contrário do propofol e do fentanil, a ausência de efeitos adversos na respiração da dexmedetomidina a torna um agente atraente para uso durante a sedação intravenosa na prática de cirurgia oral e maxilofacial.

Existem vários estudos envolvendo dexmedetomidina na literatura de cirurgia oral e maxilofacial. A dexmedetomidina tem sido comparada como substituto do midazolam, assim como do propofol, na sedação consciente por vários autores. Para a cirurgia do terceiro molar, observou-se que a dexmedetomidina preserva a frequência respiratória e a saturação de oxigênio durante a operação e os períodos de recuperação. Fan et al também não encontraram diferenças significativas na frequência respiratória ao comparar os dois agentes para sedação consciente. Em comparação com o midazolam, Ryu et al relataram sedação segura sem comprometimento das vias aéreas e efeitos mínimos no sistema respiratório.

A dexmedetomidina também possui propriedades simpaticolíticas e é comumente associada a uma diminuição dependente da dose tanto na frequência cardíaca quanto na pressão arterial.4,9 Taniyama et al compararam a dexmedetomidina ao propofol para sedação intravenosa em pequenos procedimentos cirúrgicos orais. Eles descobriram que a dexmedetomidina leva a alterações hemodinâmicas significativas durante a infusão de carga inicial. Observou-se um aumento inicial da pressão arterial, seguido por uma diminuição significativa da pressão arterial sistólica e diastólica, bem como da frequência cardíaca. Essas variações são atribuídas ao fato de a dexmedetomidina não apresentar seletividade para os receptores alfa-2A versus alfa-2B. Enquanto os receptores alfa-2A são encontrados no SNC e, portanto, são responsáveis ​​pelos efeitos analgésicos e sedativos da droga, os receptores alfa-2B são encontrados no músculo liso vascular e, portanto, medeiam os efeitos hipertensivos de altas doses de dexmedetomidina. Por causa disso, as doses iniciais de dexmedetomidina podem estar associadas a um aumento transitório da pressão arterial, seguido por uma redução geral da pressão arterial e da frequência cardíaca desde o início. Hall et al relataram que a dexmedetomidina demonstrou uma diminuição na frequência cardíaca da linha de base entre 16 e 18% e uma diminuição na pressão arterial de 10 a 20%.15 No entanto, em alguns estudos não foram observadas alterações bifásicas semelhantes, possivelmente devido ao uso de uma dosagem menor de dexmedetomidina.

Além da depressão dose-dependente do sistema cardiovascular, a dexmedetomidina foi associada a efeitos amnésicos mínimos ou inexistentes. Outra possível desvantagem da dexmedetomidina como agente sedativo para procedimentos em consultório é o aumento do tempo de recuperação pós-operatória. Os efeitos sedativos máximos da droga ocorrem aproximadamente 90-105 minutos após a administração, continuando até 180 minutos. Isso pode exigir períodos de observação pós-operatória de maior duração. A dexmedetomidina administrada por via intravenosa tem meia-vida de distribuição de 6 minutos e meia-vida de eliminação de 2 horas. Ele sofre biotransformação no fígado e é excretado principalmente na urina.

O objetivo deste estudo é medir a eficácia relativa (sedação, analgesia, condições operacionais e satisfação do paciente) e segurança (alterações hemodinâmicas e respiratórias) de dexmedetomidina e midazolam em comparação com a combinação tradicional de midazolam, fentanil e propofol em consultório sedação intravenosa para extração de terceiros molares.