En jämförelse mellan dexmedetomidin och propofol för användning vid intravenös sedering

Intravenös sedering (IVS) är en integrerad del av mun- och käkkirurgens praktik. För många mindre orala kirurgiska ingrepp är intravenös sedering ofta nödvändig för att hantera patientens ångest och obehag, samtidigt som det underlättar ett säkert och effektivt ingrepp i öppenvården. Idealiskt har lugnande medel anxiolytiska, amnestiska och smärtstillande egenskaper samtidigt som de bibehåller hjärt-lungstabiliteten. De mediciner som används bör möjliggöra snabb insättande av verkan, såväl som en snabb återhämtning, med minimala biverkningar.

Flera farmakologiska medel används ofta för medveten sedering inom oral kirurgi. Dessa mediciner inkluderar ofta midazolam, fentanyl, ketamin och propofol, antingen ensamma eller i kombination med varandra. Även om propofol och fentanyl har visat sig vara effektiva medel för användning vid intravenös sedering, är de inte utan associerade biverkningar. Propofol har potential att orsaka en snabb progression från medveten sedering till allmän anestesi, med den oönskade effekten av tillhörande kardiovaskulär och andningsdepression. Minskad andningsdrift, hypotoni och dosberoende bradykardi ses ofta med opioidanalgetika som fentanyl.1,2 Ketamin kan orsaka uppkomst av delirium, ökad salivutsöndring och lungsekret, takykardi och postoperativt illamående och kräkningar (PONV).

Midazolam är ett bensodiazepin som är ett attraktivt medel för intravenös sedering på grund av dess lugnande, amnestiska och hypnotiska egenskaper. Dessutom är det förknippat med mycket minimala kardiovaskulära och respiratoriska förändringar. Midazolam saknar dock betydande analgetiska effekter och används därför rutinmässigt tillsammans med ytterligare medel när det används för procedursedering. Även om flera studier har undersökt användningen av midazolam som enda bedövningsmedel, krävs mycket höga doser för djup sedering. Detta kan leda till dosberoende andningsdepression, förlängd uppkomst och längre återhämtningstid.

Dexmedetomidin (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) är en mycket selektiv alfa2-adrenerg agonist som har hypnotiska, lugnande, anxiolytiska och smärtstillande egenskaper. Det är för närvarande godkänt för användning som lugnande medel på intensivvårdspatienter och har visat sig vara ett säkert och effektivt medel för användning under procedursedering. I det centrala nervsystemet är dexmedetomidins primära verkningsställe locus ceruleus, vilket resulterar i en nivå av sedering som liknar naturlig sömn, förknippad med snabb och lätt upphetsning. Den visar relativ hemodynamisk stabilitet med liten effekt på andningsdepression. Till skillnad från propofol och fentanyl gör dexmedetomidins avsaknad av negativa effekter på andningen det till ett attraktivt medel för användning under intravenös sedering inom oral och käkkirurgi.

Flera studier som involverar dexmedetomidin finns i litteraturen om oral och käkkirurgi. Dexmedetomidin har jämförts som ett substitut för midazolam, såväl som propofol, vid medveten sedering av flera författare. För tredje molar kirurgi noterades dexmedetomidin för att bevara andningsfrekvensen och syremättnaden under operations- och återhämtningsperioder. Fan et al fann inte heller några signifikanta skillnader i andningsfrekvens när man jämförde de två medlen för medveten sedering. I jämförelse med midazolam rapporterade Ryu et al säker sedering utan kompromisser i luftvägarna och minimala effekter på andningsorganen.

Dexmedetomidin har också sympatolytiska egenskaper och är vanligtvis förknippat med en dosberoende minskning av både hjärtfrekvens och blodtryck.4,9 Taniyama et al jämförde dexmedetomidin med propofol för intravenös sedering för mindre orala kirurgiska ingrepp. De fann att dexmedetomidin ledde till betydande hemodynamiska förändringar under den initiala laddningsinfusionen. En initial ökning av blodtrycket sågs, följt av en signifikant minskning av både systoliskt och diastoliskt blodtryck, samt hjärtfrekvens. Dessa variationer tillskrivs det faktum att dexmedetomidin inte har selektivitet för alfa-2A kontra alfa-2B-receptorer. Medan alfa-2A-receptorer finns i CNS och därför är ansvariga för läkemedlets smärtstillande och lugnande effekter, finns alfa-2B-receptorer i vaskulär glatt muskulatur och förmedlar därmed de hypertensiva effekterna av höga doser av dexmedetomidin. På grund av detta kan initiala laddningsdoser av dexmedetomidin vara associerade med en övergående ökning av blodtrycket, följt av en total minskning av blodtrycket och hjärtfrekvensen från baslinjen. Hall et al rapporterade att dexmedetomidin visade en minskning av hjärtfrekvensen från baslinjen mellan 16 och 18 % och en minskning av blodtrycket med 10 till 20 %.15 I vissa studier observerades dock inte liknande bifasiska förändringar, möjligen på grund av användningen av en lägre dos av dexmedetomidin.

Bortsett från dosberoende depression av det kardiovaskulära systemet, har dexmedetomidin associerats med minimala eller inga amnesiska effekter. En annan möjlig nackdel med dexmedetomidin som ett lugnande medel för ingrepp på kontoret är den ökade postoperativa återhämtningstiden. Maximala sedativa effekter av läkemedlet uppträder cirka 90-105 minuter efter administrering, och fortsätter till så mycket som 180 minuter. Detta kan kräva postoperativa observationsperioder med längre varaktighet. Intravenöst administrerat dexmedetomidin har en distributionshalveringstid på 6 minuter och en eliminationshalveringstid på 2 timmar. Det genomgår biotransformation i levern och utsöndras främst i urinen.

Syftet med denna studie är att mäta den relativa effekten (sedation, analgesi, operationsförhållanden och patienttillfredsställelse) och säkerhet (hemodynamiska och respiratoriska förändringar) av dexmedetomidin och midazolam jämfört med den traditionella kombinationen av midazolam, fentanyl och propofol på kontorsbasis. intravenös sedering för extraktion av tredje molarer.