En sammenligning av dexmedetomidin versus propofol for bruk i intravenøs sedasjon

Intravenøs sedasjon (IVS) er en integrert del av munn- og kjevekirurgens praksis. For mange mindre orale kirurgiske inngrep er intravenøs sedasjon ofte nødvendig for å håndtere pasientens angst og ubehag, samtidig som det tilrettelegges for en sikker og effektiv prosedyre i poliklinisk setting. Ideelt sett har beroligende midler anxiolytiske, amnestiske og smertestillende egenskaper samtidig som de opprettholder kardiopulmonal stabilitet. Medisinene som brukes bør tillate rask innsettende virkning, samt rask bedring, med minimale bivirkninger.

Flere farmakologiske midler brukes ofte til bevisst sedering i oral kirurgi. Disse medisinene inkluderer ofte midazolam, fentanyl, ketamin og propofol, enten alene eller i forbindelse med hverandre. Mens propofol og fentanyl har vist seg å være effektive midler for bruk i intravenøs sedasjon, er de ikke uten tilhørende bivirkninger. Propofol har potensial til å forårsake en rask progresjon fra bevisst sedasjon til generell anestesi, med den uønskede effekten av tilhørende kardiovaskulær og respirasjonsdepresjon. Nedsatt respirasjonsdrift, hypotensjon og doseavhengig bradykardi ses ofte med opioidanalgetika som fentanyl.1,2 Ketamin kan forårsake delirium, økt spytt og lungesekret, takykardi og postoperativ kvalme og oppkast (PONV).

Midazolam er et benzodiazepin som er et attraktivt middel for intravenøs sedasjon på grunn av dets beroligende, amnestiske og hypnotiske egenskaper. I tillegg er det assosiert med svært minimale kardiovaskulære og respiratoriske endringer. Midazolam mangler imidlertid betydelige analgetiske effekter, og brukes derfor rutinemessig sammen med tilleggsmidler når det brukes til prosedyremessig sedasjon. Selv om flere studier har undersøkt bruken av midazolam som eneste anestesimiddel, kreves det svært høye doser for dyp sedasjon. Dette kan føre til doseavhengig respirasjonsdepresjon, forlenget oppkomst og lengre restitusjonstid.

Dexmedetomidine (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) er en svært selektiv alfa2-adrenerg agonist som har hypnotiske, beroligende, anxiolytiske og smertestillende egenskaper. Det er for tiden godkjent for bruk som et beroligende middel hos ICU-pasienter, og har vist seg å være et trygt og effektivt middel for bruk under prosedyremessig sedasjon. I sentralnervesystemet er det primære virkningsstedet for dexmedetomidin locus ceruleus, noe som resulterer i et nivå av sedasjon som ligner på naturlig søvn, assosiert med rask og enkel opphisselse. Den viser relativ hemodynamisk stabilitet med liten effekt på respirasjonsdepresjon. I motsetning til propofol og fentanyl, gjør dexmedetomidins mangel på negative effekter på respirasjonen det til et attraktivt middel for bruk under intravenøs sedasjon i oral og kjevekirurgi.

Det finnes flere studier som involverer dexmedetomidin i litteraturen om oral og maxillofacial kirurgi. Dexmedetomidin har blitt sammenlignet som erstatning for midazolam, så vel som propofol, ved bevisst sedasjon av flere forfattere. For tredje molar kirurgi ble det registrert at dexmedetomidin bevarer respirasjonsfrekvensen og oksygenmetningen gjennom operasjons- og restitusjonsperioder. Fan et al fant heller ingen signifikante forskjeller i respirasjonsfrekvens når de sammenlignet de to midlene for bevisst sedasjon. Sammenlignet med midazolam rapporterte Ryu et al sikker sedasjon uten kompromisser i luftveiene og minimale effekter på luftveiene.

Dexmedetomidin har også sympatolytiske egenskaper, og er ofte assosiert med en doseavhengig reduksjon i både hjertefrekvens og blodtrykk.4,9 Taniyama et al sammenlignet dexmedetomidin med propofol for intravenøs sedasjon for mindre orale kirurgiske inngrep. De fant at dexmedetomidin førte til betydelige hemodynamiske endringer under den første belastningsinfusjonen. En initial økning i blodtrykket ble sett, etterfulgt av en signifikant reduksjon i både systolisk og diastolisk blodtrykk, samt hjertefrekvens. Disse variasjonene tilskrives det faktum at dexmedetomidin ikke har selektivitet for alfa-2A versus alfa-2B reseptorer. Mens alfa-2A-reseptorer finnes i CNS og derfor er ansvarlige for de smertestillende og beroligende effektene av stoffet, finnes alfa-2B-reseptorer i vaskulær glatt muskulatur og medierer derved de hypertensive effektene av høye doser dexmedetomidin. På grunn av dette kan initiale belastningsdoser av dexmedetomidin være assosiert med en forbigående økning i blodtrykket, etterfulgt av en generell reduksjon i blodtrykk og hjertefrekvens fra baseline. Hall et al rapporterte at dexmedetomidin viste en reduksjon i hjertefrekvens fra baseline mellom 16 og 18 %, og en reduksjon i blodtrykk på 10 til 20 %.15 I noen studier ble imidlertid ikke lignende bifasiske endringer observert, muligens på grunn av bruk av en lavere dose dexmedetomidin.

Bortsett fra doseavhengig depresjon av det kardiovaskulære systemet, har dexmedetomidin vært assosiert med minimale eller ingen amnesiske effekter. En annen mulig ulempe med dexmedetomidin som et beroligende middel for prosedyrer på kontoret er økt postoperativ restitusjonstid. Maksimal beroligende effekt av legemidlet oppstår omtrent 90-105 minutter etter administrering, og fortsetter til så mye som 180 minutter. Dette kan nødvendiggjøre postoperative observasjonsperioder med lengre varighet. Intravenøst ​​administrert deksmedetomidin har en distribusjonshalveringstid på 6 minutter og en eliminasjonshalveringstid på 2 timer. Det gjennomgår biotransformasjon i leveren og skilles primært ut i urinen.

Formålet med denne studien er å måle den relative effekten (sedasjon, analgesi, operasjonsforhold og pasienttilfredshet) og sikkerhet (hemodynamiske og respiratoriske endringer) av dexmedetomidin og midazolam sammenlignet med den tradisjonelle kombinasjonen av midazolam, fentanyl og propofol på kontorbasert basis. intravenøs sedasjon for ekstraksjon av tredje molarer.