Un confronto tra dexmedetomidina e propofol per l'uso nella sedazione endovenosa

La sedazione endovenosa (IVS) è un aspetto integrante della pratica del chirurgo orale e maxillo-facciale. Per molte procedure chirurgiche orali minori, la sedazione endovenosa è spesso necessaria per gestire l'ansia e il disagio del paziente, facilitando al contempo una procedura sicura ed efficiente in ambito ambulatoriale. Idealmente, gli agenti sedativi hanno proprietà ansiolitiche, amnesiche e analgesiche pur mantenendo la stabilità cardiopolmonare. I farmaci utilizzati dovrebbero consentire una rapida insorgenza d'azione, nonché un rapido recupero, con effetti collaterali minimi.

Diversi agenti farmacologici sono frequentemente utilizzati per la sedazione cosciente nella pratica della chirurgia orale. Questi farmaci includono spesso midazolam, fentanyl, ketamina e propofol, da soli o insieme. Mentre il propofol e il fentanil si sono dimostrati agenti efficaci per l'uso nella sedazione endovenosa, non sono privi di effetti collaterali associati. Il propofol può potenzialmente causare una rapida progressione dalla sedazione cosciente all'anestesia generale, con l'effetto indesiderato di depressione cardiovascolare e respiratoria associata. Diminuzione del drive respiratorio, ipotensione e bradicardia dose-dipendente sono spesso osservate con analgesici oppioidi come il fentanyl.1,2 La ketamina può causare delirio di emergenza, aumento della salivazione e delle secrezioni polmonari, tachicardia e nausea e vomito post-operatori (PONV).

Il midazolam è una benzodiazepina che è un agente attraente per la sedazione endovenosa grazie alle sue proprietà sedative, amnesiche e ipnotiche. Inoltre, è associato a cambiamenti cardiovascolari e respiratori minimi. Tuttavia, il midazolam non ha effetti analgesici significativi e pertanto viene abitualmente utilizzato in combinazione con agenti aggiuntivi quando utilizzato per la sedazione procedurale. Sebbene diversi studi abbiano esplorato l'uso del midazolam come unico anestetico, sono necessarie dosi molto elevate per la sedazione profonda. Ciò può portare a depressione respiratoria dose-dipendente, emergenza prolungata e tempi di recupero più lunghi.

La dexmedetomidina (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) è un agonista alfa2-adrenergico altamente selettivo che possiede proprietà ipnotiche, sedative, ansiolitiche e analgesiche. È attualmente approvato per l'uso come agente sedativo nei pazienti in terapia intensiva e si è dimostrato un agente sicuro ed efficace per l'uso durante la sedazione procedurale. Nel sistema nervoso centrale, il sito d'azione primario della dexmedetomidina è il locus ceruleus, determinando un livello di sedazione simile al sonno naturale, associato a un rapido e facile risveglio. Dimostra una relativa stabilità emodinamica con scarso effetto sulla depressione respiratoria. A differenza del propofol e del fentanyl, la mancanza di effetti avversi sulla respirazione della dexmedetomidina la rende un agente attraente per l'uso durante la sedazione endovenosa nella pratica della chirurgia orale e maxillo-facciale.

Esistono diversi studi sulla dexmedetomidina nella letteratura sulla chirurgia orale e maxillo-facciale. La dexmedetomidina è stata paragonata come sostituto del midazolam, così come del propofol, nella sedazione cosciente da diversi autori. Per la chirurgia del terzo molare, è stato notato che la dexmedetomidina preserva la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno durante l'operazione e i periodi di recupero. Anche Fan et al non hanno riscontrato differenze significative nella frequenza respiratoria confrontando i due agenti per la sedazione cosciente. Rispetto al midazolam, Ryu et al. hanno riportato una sedazione sicura senza compromissione delle vie aeree ed effetti minimi sul sistema respiratorio.

La dexmedetomidina possiede anche proprietà simpaticolitiche ed è comunemente associata a una diminuzione dose-dipendente sia della frequenza cardiaca che della pressione sanguigna.4,9 Taniyama et al hanno confrontato la dexmedetomidina con il propofol per la sedazione endovenosa per procedure chirurgiche orali minori. Hanno scoperto che la dexmedetomidina porta a cambiamenti emodinamici significativi durante l'infusione di carico iniziale. È stato osservato un aumento iniziale della pressione arteriosa, seguito da una significativa diminuzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, nonché della frequenza cardiaca. Queste variazioni sono attribuite al fatto che la dexmedetomidina non ha selettività per i recettori alfa-2A rispetto ai recettori alfa-2B. Mentre i recettori alfa-2A si trovano nel SNC e sono quindi responsabili degli effetti analgesici e sedativi del farmaco, i recettori alfa-2B si trovano nella muscolatura liscia vascolare e quindi mediano gli effetti ipertensivi di alte dosi di dexmedetomidina. Per questo motivo, le dosi di carico iniziali di dexmedetomidina possono essere associate a un aumento transitorio della pressione arteriosa, seguito da una riduzione complessiva della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca rispetto al basale. Hall et al hanno riferito che la dexmedetomidina ha dimostrato una diminuzione della frequenza cardiaca dal basale tra il 16 e il 18% e una diminuzione della pressione sanguigna dal 10 al 20%.15 Tuttavia, in alcuni studi non sono stati osservati cambiamenti bifasici simili, probabilmente a causa dell'uso di un dosaggio inferiore di dexmedetomidina.

A parte la depressione dose-dipendente del sistema cardiovascolare, la dexmedetomidina è stata associata a effetti amnesici minimi o assenti. Un altro possibile svantaggio della dexmedetomidina come agente sedativo per le procedure ambulatoriali è l'aumento del tempo di recupero postoperatorio. Il picco degli effetti sedativi del farmaco si verifica circa 90-105 minuti dopo la somministrazione, continuando fino a 180 minuti. Ciò può richiedere periodi di osservazione post-operatoria di maggiore durata. La dexmedetomidina somministrata per via endovenosa ha un'emivita di distribuzione di 6 minuti e un'emivita di eliminazione di 2 ore. Subisce biotrasformazione nel fegato ed è escreto principalmente nelle urine.

Lo scopo di questo studio è misurare l'efficacia relativa (sedazione, analgesia, condizioni operative e soddisfazione del paziente) e la sicurezza (cambiamenti emodinamici e respiratori) di dexmedetomidina e midazolam rispetto alla tradizionale combinazione di midazolam, fentanyl e propofol in ambulatorio sedazione endovenosa per l'estrazione dei terzi molari.