Une comparaison de la dexmédétomidine par rapport au propofol pour une utilisation dans la sédation intraveineuse

La sédation intraveineuse (IVS) fait partie intégrante de la pratique du chirurgien buccal et maxillo-facial. Pour de nombreuses interventions chirurgicales buccales mineures, la sédation intraveineuse est souvent nécessaire pour gérer l'anxiété et l'inconfort du patient, tout en facilitant une intervention sûre et efficace en ambulatoire. Idéalement, les agents sédatifs ont des propriétés anxiolytiques, amnésiques et analgésiques tout en maintenant la stabilité cardiopulmonaire. Les médicaments utilisés doivent permettre un début d'action rapide, ainsi qu'une récupération rapide, avec des effets secondaires minimes.

Plusieurs agents pharmacologiques sont fréquemment utilisés pour la sédation consciente dans la pratique de la chirurgie buccale. Ces médicaments comprennent souvent le midazolam, le fentanyl, la kétamine et le propofol, seuls ou en association les uns avec les autres. Alors que le propofol et le fentanyl se sont avérés être des agents efficaces pour une utilisation dans la sédation intraveineuse, ils ne sont pas sans effets secondaires associés. Le propofol a le potentiel de provoquer une progression rapide de la sédation consciente à l'anesthésie générale, avec l'effet indésirable d'une dépression cardiovasculaire et respiratoire associée. Une diminution de la fonction respiratoire, une hypotension et une bradycardie dose-dépendante sont souvent observées avec les analgésiques opioïdes tels que le fentanyl.1,2 La kétamine peut provoquer un délire d'émergence, une augmentation de la salivation et des sécrétions pulmonaires, une tachycardie et des nausées et vomissements postopératoires (NVPO).

Le midazolam est une benzodiazépine qui est un agent attrayant pour la sédation intraveineuse en raison de ses propriétés sédatives, amnésiques et hypnotiques. De plus, il est associé à des modifications cardiovasculaires et respiratoires très minimes. Cependant, le midazolam n'a pas d'effets analgésiques significatifs et est donc couramment utilisé en conjonction avec des agents supplémentaires lorsqu'il est utilisé pour la sédation procédurale. Bien que plusieurs études aient exploré l'utilisation du midazolam comme seul anesthésique, des doses très élevées sont nécessaires pour une sédation profonde. Cela peut entraîner une dépression respiratoire dose-dépendante, une émergence prolongée et un temps de récupération plus long.

La dexmédétomidine (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) est un agoniste alpha2-adrénergique hautement sélectif qui possède des propriétés hypnotiques, sédatives, anxiolytiques et analgésiques. Il est actuellement approuvé pour une utilisation comme agent sédatif chez les patients en soins intensifs et s'est avéré être un agent sûr et efficace à utiliser pendant la sédation procédurale. Dans le système nerveux central, le principal site d'action de la dexmédétomidine est le locus ceruleus, entraînant un niveau de sédation similaire au sommeil naturel, associé à un réveil rapide et facile. Il démontre une stabilité hémodynamique relative avec peu d'effet sur la dépression respiratoire. Contrairement au propofol et au fentanyl, l'absence d'effets indésirables de la dexmédétomidine sur la respiration en fait un agent intéressant à utiliser pendant la sédation intraveineuse dans la pratique de la chirurgie buccale et maxillo-faciale.

Plusieurs études portant sur la dexmédétomidine existent dans la littérature sur la chirurgie buccale et maxillo-faciale. La dexmédétomidine a été comparée comme substitut du midazolam, ainsi que du propofol, dans la sédation consciente par plusieurs auteurs. Pour la chirurgie de la troisième molaire, il a été noté que la dexmédétomidine préservait la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène tout au long des périodes d'opération et de récupération. Fan et al n'ont également trouvé aucune différence significative dans la fréquence respiratoire lors de la comparaison des deux agents pour la sédation consciente. Par rapport au midazolam, Ryu et al ont rapporté une sédation sûre sans compromettre les voies respiratoires et des effets minimes sur le système respiratoire.

La dexmédétomidine possède également des propriétés sympatholytiques et est souvent associée à une diminution dose-dépendante de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.4,9 Taniyama et al ont comparé la dexmédétomidine au propofol pour la sédation intraveineuse lors d'interventions chirurgicales buccales mineures. Ils ont découvert que la dexmédétomidine entraînait des modifications hémodynamiques importantes au cours de la perfusion de charge initiale. Une augmentation initiale de la pression artérielle a été observée, suivie d'une diminution significative de la pression artérielle systolique et diastolique, ainsi que de la fréquence cardiaque. Ces variations sont attribuées au fait que la dexmédétomidine n'a pas de sélectivité pour les récepteurs alpha-2A par rapport aux récepteurs alpha-2B. Alors que les récepteurs alpha-2A se trouvent dans le SNC et sont donc responsables des effets analgésiques et sédatifs du médicament, les récepteurs alpha-2B se trouvent dans le muscle lisse vasculaire et interviennent ainsi dans les effets hypertensifs de fortes doses de dexmédétomidine. Pour cette raison, les doses de charge initiales de dexmédétomidine peuvent être associées à une augmentation transitoire de la pression artérielle, suivie d'une réduction globale de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque par rapport au départ. Hall et al ont rapporté que la dexmédétomidine a démontré une diminution de la fréquence cardiaque par rapport au départ entre 16 et 18 %, et une diminution de la pression artérielle de 10 à 20 %.15 Cependant, dans certaines études, des changements biphasiques similaires n'ont pas été observés, probablement en raison de l'utilisation d'une dose plus faible de dexmédétomidine.

Outre la dépression dose-dépendante du système cardiovasculaire, la dexmédétomidine a été associée à des effets amnésiques minimes, voire nuls. Un autre inconvénient possible de la dexmédétomidine en tant qu'agent sédatif pour les procédures en cabinet est l'augmentation du temps de récupération postopératoire. Les effets sédatifs maximaux du médicament se produisent environ 90 à 105 minutes après l'administration, se poursuivant jusqu'à 180 minutes. Cela peut nécessiter des périodes d'observation postopératoires de durée accrue. La dexmédétomidine administrée par voie intraveineuse a une demi-vie de distribution de 6 minutes et une demi-vie d'élimination de 2 heures. Il subit une biotransformation dans le foie et est excrété principalement dans l'urine.

Le but de cette étude est de mesurer l'efficacité relative (sédation, analgésie, conditions opératoires et satisfaction des patients) et l'innocuité (changements hémodynamiques et respiratoires) de la dexmédétomidine et du midazolam par rapport à la combinaison traditionnelle de midazolam, fentanyl et propofol en cabinet sédation intraveineuse pour l'extraction des troisièmes molaires.