En sammenligning af dexmedetomidin versus propofol til brug ved intravenøs sedation

Intravenøs sedation (IVS) er en integreret del af mund- og kæbekirurgens praksis. For mange mindre orale kirurgiske indgreb er intravenøs sedation ofte nødvendig for at håndtere patientens angst og ubehag, samtidig med at det letter en sikker og effektiv procedure i ambulant regi. Ideelt set har beroligende midler anxiolytiske, amnestiske og analgetiske egenskaber, mens de opretholder hjerte-lunge-stabilitet. Den anvendte medicin bør give mulighed for hurtig indtræden af ​​virkning, såvel som en hurtig bedring, med minimale bivirkninger.

Adskillige farmakologiske midler bruges ofte til bevidst sedering i den orale kirurgiske praksis. Disse lægemidler inkluderer ofte midazolam, fentanyl, ketamin og propofol, enten alene eller sammen med hinanden. Mens propofol og fentanyl har vist sig at være effektive midler til brug ved intravenøs sedation, er de ikke uden tilknyttede bivirkninger. Propofol har potentiale til at forårsage en hurtig progression fra bevidst sedation til generel anæstesi med den uønskede virkning af tilhørende kardiovaskulær og respiratorisk depression. Nedsat respirationsdrift, hypotension og dosisafhængig bradykardi ses ofte med opioidanalgetika som f.eks. fentanyl.1,2 Ketamin kan forårsage delirium, øget spytudskillelse og pulmonale sekretioner, takykardi og postoperativ kvalme og opkastning (PONV).

Midazolam er et benzodiazepin, der er et attraktivt middel til intravenøs sedation på grund af dets beroligende, amnestiske og hypnotiske egenskaber. Derudover er det forbundet med meget minimale kardiovaskulære og respiratoriske ændringer. Midazolam mangler imidlertid betydelige analgetiske virkninger og anvendes derfor rutinemæssigt sammen med yderligere midler, når det bruges til procedurel sedation. Selvom flere undersøgelser har undersøgt brugen af ​​midazolam som eneste bedøvelsesmiddel, er meget høje doser nødvendige for dyb sedation. Dette kan føre til dosisafhængig respirationsdepression, langvarig fremkomst og længere restitutionstid.

Dexmedetomidin (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) er en meget selektiv alfa2-adrenerg agonist, der har hypnotiske, beroligende, angstdæmpende og smertestillende egenskaber. Det er i øjeblikket godkendt til brug som et beroligende middel til ICU-patienter og har vist sig at være et sikkert og effektivt middel til brug under procedurel sedation. I centralnervesystemet er det primære virkningssted for dexmedetomidin locus ceruleus, hvilket resulterer i et niveau af sedation svarende til naturlig søvn, forbundet med hurtig og nem ophidselse. Det viser relativ hæmodynamisk stabilitet med ringe effekt på respirationsdepression. I modsætning til propofol og fentanyl gør dexmedetomidins mangel på uønskede virkninger på respirationen det til et attraktivt middel til brug under intravenøs sedation i mund- og kæbekirurgi.

Der findes adskillige undersøgelser, der involverer dexmedetomidin, i litteraturen om oral- og kæbekirurgi. Dexmedetomidin er blevet sammenlignet som en erstatning for midazolam, såvel som propofol, i bevidst sedation af flere forfattere. Til tredje molar kirurgi blev det bemærket, at dexmedetomidin bevarede respirationsfrekvensen og iltmætning gennem operations- og restitutionsperioder. Fan et al fandt heller ingen signifikante forskelle i respirationsfrekvens ved sammenligning af de to midler til bevidst sedation. I sammenligning med midazolam rapporterede Ryu et al. sikker sedation uden kompromittering af luftvejene og minimale effekter på åndedrætssystemet.

Dexmedetomidin har også sympatolytiske egenskaber og er almindeligvis forbundet med et dosisafhængigt fald i både hjertefrekvens og blodtryk.4,9 Taniyama et al sammenlignede dexmedetomidin med propofol til intravenøs sedation til mindre orale kirurgiske indgreb. De fandt ud af, at dexmedetomidin førte til betydelige hæmodynamiske ændringer under den indledende belastningsinfusion. En initial stigning i blodtrykket blev set, efterfulgt af et signifikant fald i både systolisk og diastolisk blodtryk, samt hjertefrekvens. Disse variationer tilskrives det faktum, at dexmedetomidin ikke har selektivitet for alfa-2A versus alfa-2B receptorer. Mens alfa-2A-receptorer findes i CNS og derfor er ansvarlige for lægemidlets analgetiske og beroligende virkninger, findes alfa-2B-receptorer i vaskulær glat muskulatur og medierer derved de hypertensive virkninger af høje doser dexmedetomidin. På grund af dette kan initiale belastningsdoser af dexmedetomidin være forbundet med en forbigående stigning i blodtrykket, efterfulgt af en generel reduktion i blodtryk og hjertefrekvens fra baseline. Hall et al rapporterede, at dexmedetomidin viste et fald i hjertefrekvensen fra baseline mellem 16 og 18 % og et fald i blodtrykket på 10 til 20 %.15 I nogle undersøgelser blev lignende bifasiske ændringer dog ikke observeret, muligvis på grund af brugen af ​​en lavere dosis dexmedetomidin.

Bortset fra dosisafhængig depression af det kardiovaskulære system er dexmedetomidin blevet forbundet med minimale eller ingen amnesiske virkninger. En anden mulig ulempe ved dexmedetomidin som et beroligende middel til procedurer på kontoret er den øgede postoperative restitutionstid. Den maksimale beroligende virkning af lægemidlet opstår ca. 90-105 minutter efter administration og fortsætter til så meget som 180 minutter. Dette kan nødvendiggøre postoperative observationsperioder af længere varighed. Intravenøst ​​administreret dexmedetomidin har en distributionshalveringstid på 6 minutter og en eliminationshalveringstid på 2 timer. Det undergår biotransformation i leveren og udskilles primært i urinen.

Formålet med denne undersøgelse er at måle den relative effekt (sedation, analgesi, operationsforhold og patienttilfredshed) og sikkerhed (hæmodynamiske og respiratoriske ændringer) af dexmedetomidin og midazolam sammenlignet med den traditionelle kombination af midazolam, fentanyl og propofol på kontorbaseret intravenøs sedation til ekstraktion af tredje kindtænder.