Una comparación de dexmedetomidina versus propofol para uso en sedación intravenosa

La sedación intravenosa (IVS) es un aspecto integral de la práctica del cirujano oral y maxilofacial. Para muchos procedimientos quirúrgicos orales menores, la sedación intravenosa a menudo es necesaria para controlar la ansiedad y la incomodidad del paciente, al mismo tiempo que facilita un procedimiento seguro y eficiente en el entorno ambulatorio. Idealmente, los agentes sedantes tienen propiedades ansiolíticas, amnésicas y analgésicas mientras mantienen la estabilidad cardiopulmonar. Los medicamentos utilizados deben permitir un inicio de acción rápido, así como una recuperación rápida, con efectos secundarios mínimos.

Varios agentes farmacológicos se utilizan con frecuencia para la sedación consciente en la práctica de cirugía oral. Estos medicamentos suelen incluir midazolam, fentanilo, ketamina y propofol, ya sea solos o combinados. Si bien el propofol y el fentanilo han demostrado ser agentes eficaces para su uso en la sedación intravenosa, no carecen de efectos secundarios asociados. El propofol tiene el potencial de provocar una rápida progresión de la sedación consciente a la anestesia general, con el efecto no deseado de depresión cardiovascular y respiratoria asociada. A menudo se observa disminución del impulso respiratorio, hipotensión y bradicardia dependiente de la dosis con analgésicos opioides como el fentanilo.1,2 La ketamina puede causar delirio de emergencia, aumento de la salivación y secreciones pulmonares, taquicardia y náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO).

El midazolam es una benzodiazepina que es un agente atractivo para la sedación intravenosa debido a sus propiedades sedantes, amnésicas e hipnóticas. Además, se asocia con cambios cardiovasculares y respiratorios mínimos. Sin embargo, el midazolam carece de efectos analgésicos significativos y, por lo tanto, se usa de forma rutinaria junto con agentes adicionales cuando se usa para la sedación en procedimientos. Aunque varios estudios han explorado el uso de midazolam como único anestésico, se requieren dosis muy altas para una sedación profunda. Esto puede conducir a una depresión respiratoria dependiente de la dosis, una emergencia prolongada y un tiempo de recuperación más prolongado.

La dexmedetomidina (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) es un agonista alfa2-adrenérgico altamente selectivo que posee propiedades hipnóticas, sedantes, ansiolíticas y analgésicas. Actualmente está aprobado para su uso como agente sedante en pacientes de la UCI y se ha demostrado que es un agente seguro y eficaz para su uso durante la sedación para procedimientos. En el sistema nervioso central, el sitio principal de acción de la dexmedetomidina es el locus ceruleus, lo que da como resultado un nivel de sedación similar al del sueño natural, asociado con un despertar rápido y fácil. Demuestra relativa estabilidad hemodinámica con poco efecto sobre la depresión respiratoria. A diferencia del propofol y el fentanilo, la falta de efectos adversos de la dexmedetomidina sobre la respiración la convierte en un agente atractivo para su uso durante la sedación intravenosa en la práctica de cirugía oral y maxilofacial.

Existen varios estudios que involucran dexmedetomidina en la literatura de cirugía oral y maxilofacial. La dexmedetomidina ha sido comparada como sustituto del midazolam, así como del propofol, en la sedación consciente por varios autores. Para la cirugía del tercer molar, se observó que la dexmedetomidina preserva la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno durante los períodos de operación y recuperación. Fan et al tampoco encontraron diferencias significativas en la frecuencia respiratoria al comparar los dos agentes para la sedación consciente. En comparación con midazolam, Ryu et al informaron sedación segura sin compromiso de las vías respiratorias y efectos mínimos en el sistema respiratorio.

La dexmedetomidina también posee propiedades simpaticolíticas y se asocia comúnmente con una disminución dependiente de la dosis tanto en la frecuencia cardíaca como en la presión arterial.4,9 Taniyama et al compararon la dexmedetomidina con el propofol para la sedación intravenosa en procedimientos quirúrgicos orales menores. Descubrieron que la dexmedetomidina provocaba cambios hemodinámicos significativos durante la infusión de carga inicial. Se observó un aumento inicial de la presión arterial, seguido de una disminución significativa de la presión arterial sistólica y diastólica, así como de la frecuencia cardíaca. Estas variaciones se atribuyen al hecho de que la dexmedetomidina no tiene selectividad por los receptores alfa-2A frente a los alfa-2B. Mientras que los receptores alfa-2A se encuentran en el SNC y, por lo tanto, son responsables de los efectos analgésicos y sedantes del fármaco, los receptores alfa-2B se encuentran en el músculo liso vascular y, por lo tanto, median los efectos hipertensivos de altas dosis de dexmedetomidina. Debido a esto, las dosis iniciales de carga de dexmedetomidina pueden estar asociadas con un aumento transitorio de la presión arterial, seguido de una reducción general de la presión arterial y la frecuencia cardíaca desde el inicio. Hall et al informaron que la dexmedetomidina demostró una disminución de la frecuencia cardíaca desde el inicio entre un 16 y un 18 %, y una disminución de la presión arterial de un 10 a un 20 %.15 Sin embargo, en algunos estudios no se observaron cambios bifásicos similares, posiblemente debido al uso de una dosis más baja de dexmedetomidina.

Aparte de la depresión del sistema cardiovascular dependiente de la dosis, la dexmedetomidina se ha asociado con efectos amnésicos mínimos o nulos. Otra posible desventaja de la dexmedetomidina como agente sedante para los procedimientos en el consultorio es el mayor tiempo de recuperación posoperatoria. Los efectos sedantes máximos del fármaco se producen aproximadamente entre 90 y 105 minutos después de la administración y continúan hasta 180 minutos. Esto puede requerir períodos de observación postoperatoria de mayor duración. La dexmedetomidina administrada por vía intravenosa tiene una vida media de distribución de 6 minutos y una vida media de eliminación de 2 horas. Sufre biotransformación en el hígado y se excreta principalmente en la orina.

El propósito de este estudio es medir la eficacia relativa (sedación, analgesia, condiciones operativas y satisfacción del paciente) y la seguridad (cambios hemodinámicos y respiratorios) de dexmedetomidina y midazolam en comparación con la combinación tradicional de midazolam, fentanilo y propofol en el consultorio. Sedación endovenosa para extracción de terceros molares.