Porównanie deksmedetomidyny i propofolu do stosowania w sedacji dożylnej

Sedacja dożylna (IVS) jest integralną częścią praktyki chirurga szczękowo-twarzowego. W przypadku wielu drobnych zabiegów chirurgicznych jamy ustnej dożylna sedacja jest często konieczna, aby opanować niepokój i dyskomfort pacjenta, a jednocześnie ułatwić bezpieczny i skuteczny zabieg w warunkach ambulatoryjnych. Idealnie, środki uspokajające mają właściwości anksjolityczne, amnezyjne i przeciwbólowe, przy jednoczesnym utrzymaniu stabilności krążeniowo-oddechowej. Stosowane leki powinny umożliwiać szybki początek działania, a także szybki powrót do zdrowia, przy minimalnych skutkach ubocznych.

W praktyce chirurgii jamy ustnej często stosuje się kilka środków farmakologicznych do świadomej sedacji. Leki te często obejmują midazolam, fentanyl, ketaminę i propofol, same lub w połączeniu ze sobą. Chociaż propofol i fentanyl okazały się skutecznymi środkami do stosowania w sedacji dożylnej, nie są one pozbawione skutków ubocznych. Propofol może spowodować szybkie przejście od świadomej sedacji do znieczulenia ogólnego, z niepożądanym efektem związanym z depresją układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Podczas stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, takich jak fentanyl, często obserwuje się zmniejszenie napędu oddechowego, niedociśnienie i zależną od dawki bradykardię.1,2 Ketamina może powodować delirium, zwiększone wydzielanie śliny i wydzieliny płucnej, tachykardię oraz pooperacyjne nudności i wymioty (PONV).

Midazolam jest benzodiazepiną, która jest atrakcyjnym środkiem do sedacji dożylnej ze względu na swoje właściwości uspokajające, amnezyjne i nasenne. Ponadto wiąże się z bardzo minimalnymi zmianami sercowo-naczyniowymi i oddechowymi. Jednak midazolam nie ma znaczącego działania przeciwbólowego i dlatego jest rutynowo stosowany w połączeniu z dodatkowymi środkami, gdy jest stosowany do sedacji zabiegowej. Chociaż kilka badań dotyczyło zastosowania midazolamu jako jedynego środka znieczulającego, do głębokiej sedacji wymagane są bardzo duże dawki. Może to prowadzić do zależnej od dawki depresji oddechowej, przedłużonego wybudzania i dłuższego czasu rekonwalescencji.

Deksmedetomidyna (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) jest wysoce selektywnym agonistą alfa2-adrenergicznym, który posiada właściwości nasenne, uspokajające, przeciwlękowe i przeciwbólowe. Obecnie jest zatwierdzony do stosowania jako środek uspokajający u pacjentów na OIOM-ie i okazał się bezpiecznym i skutecznym środkiem do stosowania podczas sedacji zabiegowej. W ośrodkowym układzie nerwowym głównym miejscem działania deksmedetomidyny jest locus ceruleus, co powoduje poziom sedacji zbliżony do naturalnego snu, związany z szybkim i łatwym pobudzeniem. Wykazuje względną stabilność hemodynamiczną z niewielkim wpływem na depresję oddechową. W przeciwieństwie do propofolu i fentanylu brak niekorzystnego wpływu deksmedetomidyny na oddychanie czyni ją atrakcyjną substancją do stosowania podczas sedacji dożylnej w praktyce chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej.

W literaturze dotyczącej chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej istnieje kilka badań dotyczących deksmedetomidyny. Kilku autorów porównało deksmedetomidynę jako substytut midazolamu, a także propofolu w świadomej sedacji. W przypadku operacji trzeciego zęba trzonowego zauważono, że deksmedetomidyna utrzymuje częstość oddechów i nasycenie tlenem przez cały okres operacji i rekonwalescencji. Fan i wsp. również nie stwierdzili znaczących różnic w częstości oddechów, porównując dwa środki do świadomej sedacji. W porównaniu z midazolamem Ryu i wsp. stwierdzili bezpieczną sedację bez upośledzenia dróg oddechowych i minimalny wpływ na układ oddechowy.

Deksmedetomidyna ma również właściwości sympatykolityczne i często wiąże się z zależnym od dawki spadkiem zarówno częstości akcji serca, jak i ciśnienia krwi.4,9 Taniyama i wsp. porównali deksmedetomidynę z propofolem w dożylnej sedacji podczas drobnych zabiegów chirurgicznych jamy ustnej. Odkryli, że deksmedetomidyna prowadzi do znacznych zmian hemodynamicznych podczas początkowego wlewu nasycającego. Zaobserwowano początkowy wzrost ciśnienia krwi, po którym nastąpił znaczny spadek zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia krwi, a także częstości akcji serca. Różnice te przypisuje się temu, że deksmedetomidyna nie wykazuje selektywności względem receptorów alfa-2A w porównaniu z receptorami alfa-2B. Podczas gdy receptory alfa-2A znajdują się w ośrodkowym układzie nerwowym i dlatego są odpowiedzialne za przeciwbólowe i uspokajające działanie leku, receptory alfa-2B znajdują się w mięśniach gładkich naczyń i pośredniczą w nadciśnieniowym działaniu dużych dawek deksmedetomidyny. Z tego powodu początkowe dawki nasycające deksmedetomidyny mogą być związane z przejściowym wzrostem ciśnienia krwi, po którym następuje ogólne zmniejszenie ciśnienia krwi i częstości akcji serca w stosunku do wartości wyjściowych. Hall i wsp. donieśli, że deksmedetomidyna powodowała zmniejszenie częstości akcji serca w stosunku do wartości wyjściowej o 16 do 18% oraz obniżenie ciśnienia krwi o 10 do 20%.15 Jednak w niektórych badaniach nie obserwowano podobnych zmian dwufazowych, prawdopodobnie z powodu zastosowania mniejszej dawki deksmedetomidyny.

Poza zależną od dawki depresją układu sercowo-naczyniowego, deksmedetomidyna była związana z minimalnymi lub zerowymi efektami amnestycznymi. Inną możliwą wadą deksmedetomidyny jako środka uspokajającego w zabiegach w gabinecie jest wydłużony czas rekonwalescencji pooperacyjnej. Szczytowe działanie uspokajające leku występuje po około 90-105 minutach od podania i trwa do 180 minut. Może to wymagać dłuższych okresów obserwacji pooperacyjnej. Deksmedetomidyna podawana dożylnie ma okres półtrwania w fazie dystrybucji wynoszący 6 minut i okres półtrwania w fazie eliminacji wynoszący 2 godziny. Ulega biotransformacji w wątrobie i jest wydalany głównie z moczem.

Celem tego badania jest pomiar względnej skuteczności (sedacja, działanie przeciwbólowe, warunki operacyjne i zadowolenie pacjenta) oraz bezpieczeństwa (zmiany hemodynamiczne i oddechowe) deksmedetomidyny i midazolamu w porównaniu z tradycyjnym połączeniem midazolamu, fentanylu i propofolu w gabinetach lekarskich. sedacja dożylna w celu ekstrakcji trzecich zębów trzonowych.