Ein Vergleich von Dexmedetomidin versus Propofol zur Verwendung bei der intravenösen Sedierung

Die intravenöse Sedierung (IVS) ist ein integraler Bestandteil der Praxis des Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen. Bei vielen kleineren oralchirurgischen Eingriffen ist häufig eine intravenöse Sedierung erforderlich, um die Angst und das Unbehagen des Patienten zu bewältigen und gleichzeitig ein sicheres und effizientes Verfahren im ambulanten Bereich zu ermöglichen. Idealerweise haben Beruhigungsmittel anxiolytische, amnestische und analgetische Eigenschaften, während sie die kardiopulmonale Stabilität aufrechterhalten. Die verwendeten Medikamente sollten einen schnellen Wirkungseintritt sowie eine schnelle Genesung mit minimalen Nebenwirkungen ermöglichen.

Mehrere pharmakologische Mittel werden häufig zur bewussten Sedierung in der oralchirurgischen Praxis verwendet. Diese Medikamente enthalten oft Midazolam, Fentanyl, Ketamin und Propofol, entweder allein oder in Kombination miteinander. Obwohl sich Propofol und Fentanyl als wirksame Mittel zur Verwendung bei der intravenösen Sedierung erwiesen haben, sind sie nicht ohne damit verbundene Nebenwirkungen. Propofol hat das Potenzial, einen schnellen Übergang von einer bewussten Sedierung zu einer Vollnarkose zu bewirken, mit der unerwünschten Wirkung einer damit verbundenen Herz-Kreislauf- und Atemdepression. Verminderter Atemantrieb, Hypotonie und dosisabhängige Bradykardie werden häufig bei Opioid-Analgetika wie Fentanyl beobachtet.1,2 Ketamin kann Entstehungsdelir, erhöhten Speichelfluss und vermehrte Lungensekretion, Tachykardie sowie postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) verursachen.

Midazolam ist ein Benzodiazepin, das aufgrund seiner beruhigenden, amnestischen und hypnotischen Eigenschaften ein attraktives Mittel zur intravenösen Sedierung ist. Darüber hinaus ist es mit sehr minimalen kardiovaskulären und respiratorischen Veränderungen verbunden. Midazolam hat jedoch keine signifikanten analgetischen Wirkungen und wird daher routinemäßig in Verbindung mit zusätzlichen Wirkstoffen verwendet, wenn es zur prozeduralen Sedierung verwendet wird. Obwohl mehrere Studien die Verwendung von Midazolam als alleiniges Anästhetikum untersucht haben, sind für eine tiefe Sedierung sehr hohe Dosen erforderlich. Dies kann zu dosisabhängiger Atemdepression, verlängertem Aufwachen und längerer Erholungszeit führen.

Dexmedetomidin (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) ist ein hochselektiver alpha2-adrenerger Agonist, der hypnotische, sedierende, anxiolytische und analgetische Eigenschaften besitzt. Es ist derzeit für die Verwendung als Beruhigungsmittel bei Patienten auf der Intensivstation zugelassen und hat sich als sicheres und wirksames Mittel zur Verwendung während der prozeduralen Sedierung erwiesen. Im Zentralnervensystem ist der primäre Wirkungsort von Dexmedetomidin der Locus ceruleus, was zu einer Sedierung ähnlich dem natürlichen Schlaf führt, verbunden mit einer schnellen und einfachen Erregung. Es zeigt eine relative hämodynamische Stabilität mit geringer Auswirkung auf die Atemdepression. Im Gegensatz zu Propofol und Fentanyl macht Dexmedetomidin, da es keine nachteiligen Auswirkungen auf die Atmung hat, es zu einem attraktiven Mittel zur Verwendung während der intravenösen Sedierung in der Praxis der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.

In der Literatur zur Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gibt es mehrere Studien mit Dexmedetomidin. Dexmedetomidin wurde von mehreren Autoren als Ersatz für Midazolam sowie Propofol in der bewussten Sedierung verglichen. Bei der Operation des dritten Molaren wurde festgestellt, dass Dexmedetomidin die Atemfrequenz und die Sauerstoffsättigung während der gesamten Operations- und Erholungsphase aufrechterhält. Fan et al. fanden auch keine signifikanten Unterschiede in der Atemfrequenz, als sie die beiden Mittel zur bewussten Sedierung verglichen. Im Vergleich zu Midazolam berichteten Ryu et al. von einer sicheren Sedierung ohne Beeinträchtigung der Atemwege und minimalen Auswirkungen auf das Atmungssystem.

Dexmedetomidin besitzt auch sympatholytische Eigenschaften und wird häufig mit einer dosisabhängigen Abnahme sowohl der Herzfrequenz als auch des Blutdrucks in Verbindung gebracht.4,9 Taniyama et al. verglichen Dexmedetomidin mit Propofol zur intravenösen Sedierung bei kleineren oralchirurgischen Eingriffen. Sie fanden heraus, dass Dexmedetomidin während der initialen Ladeinfusion zu signifikanten hämodynamischen Veränderungen führte. Es wurde ein anfänglicher Anstieg des Blutdrucks beobachtet, gefolgt von einer signifikanten Abnahme sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdrucks sowie der Herzfrequenz. Diese Variationen werden der Tatsache zugeschrieben, dass Dexmedetomidin keine Selektivität für Alpha-2A- gegenüber Alpha-2B-Rezeptoren aufweist. Während Alpha-2A-Rezeptoren im ZNS zu finden sind und daher für die analgetische und sedierende Wirkung des Medikaments verantwortlich sind, befinden sich Alpha-2B-Rezeptoren in der glatten Gefäßmuskulatur und vermitteln dadurch die hypertensiven Wirkungen hoher Dexmedetomidin-Dosen. Aus diesem Grund können anfängliche Aufsättigungsdosen von Dexmedetomidin mit einem vorübergehenden Anstieg des Blutdrucks verbunden sein, gefolgt von einer allgemeinen Senkung des Blutdrucks und der Herzfrequenz gegenüber dem Ausgangswert. Hall et al. berichteten, dass Dexmedetomidin eine Abnahme der Herzfrequenz gegenüber dem Ausgangswert zwischen 16 und 18 % und eine Abnahme des Blutdrucks um 10 bis 20 % zeigte.15 In einigen Studien wurden jedoch keine ähnlichen zweiphasigen Veränderungen beobachtet, möglicherweise aufgrund der Verwendung einer niedrigeren Dosierung von Dexmedetomidin.

Abgesehen von einer dosisabhängigen Depression des Herz-Kreislauf-Systems wurde Dexmedetomidin mit minimalen bis keinen amnesischen Wirkungen in Verbindung gebracht. Ein weiterer möglicher Nachteil von Dexmedetomidin als Beruhigungsmittel für ambulante Eingriffe ist die verlängerte postoperative Erholungszeit. Die maximale sedierende Wirkung des Medikaments tritt etwa 90–105 Minuten nach der Verabreichung auf und hält bis zu 180 Minuten an. Dies kann längere postoperative Nachbeobachtungszeiten erforderlich machen. Intravenös verabreichtes Dexmedetomidin hat eine Verteilungshalbwertszeit von 6 Minuten und eine Eliminationshalbwertszeit von 2 Stunden. Es unterliegt einer Biotransformation in der Leber und wird hauptsächlich mit dem Urin ausgeschieden.

Der Zweck dieser Studie ist es, die relative Wirksamkeit (Sedierung, Analgesie, Betriebsbedingungen und Patientenzufriedenheit) und Sicherheit (hämodynamische und respiratorische Veränderungen) von Dexmedetomidin und Midazolam im Vergleich zur traditionellen Kombination von Midazolam, Fentanyl und Propofol in der Praxis zu messen intravenöse Sedierung zur Extraktion von dritten Molaren.