Een vergelijking van dexmedetomidine versus propofol voor gebruik bij intraveneuze sedatie

Intraveneuze sedatie (IVS) is een integraal onderdeel van de praktijk van de kaakchirurg en maxillofaciale chirurg. Voor veel kleine orale chirurgische ingrepen is intraveneuze sedatie vaak nodig om de angst en het ongemak van de patiënt te beheersen, terwijl het ook een veilige en efficiënte procedure in de poliklinische setting mogelijk maakt. Idealiter hebben sedativa anxiolytische, amnestische en analgetische eigenschappen terwijl de cardiopulmonale stabiliteit behouden blijft. De gebruikte medicijnen moeten zorgen voor een snel begin van de werking, evenals een snel herstel, met minimale bijwerkingen.

Verschillende farmacologische middelen worden veelvuldig gebruikt voor bewuste sedatie in de kaakchirurgische praktijk. Deze medicijnen bevatten vaak midazolam, fentanyl, ketamine en propofol, alleen of in combinatie met elkaar. Hoewel propofol en fentanyl bewezen hebben effectieve middelen te zijn voor gebruik bij intraveneuze sedatie, zijn ze niet zonder bijwerkingen. Propofol heeft het potentieel om een ​​snelle progressie te veroorzaken van bewuste sedatie naar algemene anesthesie, met het ongewenste effect van geassocieerde cardiovasculaire en respiratoire depressie. Verminderde ademhaling, hypotensie en dosisafhankelijke bradycardie worden vaak gezien bij opioïde analgetica zoals fentanyl.1,2 Ketamine kan opkomende delirium, verhoogde speekselafscheiding en pulmonale afscheiding, tachycardie en postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) veroorzaken.

Midazolam is een benzodiazepine die vanwege zijn kalmerende, amnestische en hypnotische eigenschappen een aantrekkelijk middel is voor intraveneuze sedatie. Bovendien wordt het geassocieerd met zeer minimale cardiovasculaire en respiratoire veranderingen. Midazolam mist echter significante analgetische effecten en wordt daarom routinematig gebruikt in combinatie met aanvullende middelen bij gebruik voor procedurele sedatie. Hoewel verschillende onderzoeken het gebruik van midazolam als enige verdoving hebben onderzocht, zijn zeer hoge doses nodig voor diepe sedatie. Dit kan leiden tot dosisafhankelijke ademhalingsdepressie, verlengde opkomst en langere hersteltijd.

Dexmedetomidine (Precedex, Hospira, Inc., Lake Forest, IL) is een zeer selectieve alfa2-adrenerge agonist die hypnotische, kalmerende, anxiolytische en analgetische eigenschappen bezit. Het is momenteel goedgekeurd voor gebruik als kalmerend middel bij IC-patiënten en het is bewezen dat het een veilig en effectief middel is voor gebruik tijdens procedurele sedatie. In het centrale zenuwstelsel is de primaire plaats van werking van dexmedetomidine de locus ceruleus, wat resulteert in een niveau van sedatie vergelijkbaar met natuurlijke slaap, geassocieerd met snelle en gemakkelijke opwinding. Het vertoont relatieve hemodynamische stabiliteit met weinig effect op ademhalingsdepressie. In tegenstelling tot propofol en fentanyl, maakt dexmedetomidine's gebrek aan nadelige effecten op de ademhaling het een aantrekkelijk middel voor gebruik tijdens intraveneuze sedatie in de praktijk voor orale en maxillofaciale chirurgie.

In de literatuur over orale en maxillofaciale chirurgie zijn verschillende studies met dexmedetomidine bekend. Dexmedetomidine is door verschillende auteurs vergeleken als een substituut voor midazolam, evenals propofol, bij bewuste sedatie. Voor operaties aan de derde kies werd opgemerkt dat dexmedetomidine de ademhalingssnelheid en zuurstofverzadiging tijdens operaties en herstelperioden handhaafde. Fan et al vonden ook geen significante verschillen in ademhalingsfrequentie bij het vergelijken van de twee middelen voor bewuste sedatie. In vergelijking met midazolam rapporteerden Ryu et al veilige sedatie zonder luchtwegcompromis en minimale effecten op het ademhalingssysteem.

Dexmedetomidine heeft ook sympatholytische eigenschappen en wordt vaak geassocieerd met een dosisafhankelijke verlaging van zowel de hartslag als de bloeddruk.4,9 Taniyama et al vergeleken dexmedetomidine met propofol voor intraveneuze sedatie bij kleine orale chirurgische ingrepen. Ze ontdekten dat dexmedetomidine leidde tot significante hemodynamische veranderingen tijdens de initiële oplaadinfusie. Een aanvankelijke stijging van de bloeddruk werd waargenomen, gevolgd door een significante daling van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk, evenals de hartslag. Deze variaties worden toegeschreven aan het feit dat dexmedetomidine geen selectiviteit heeft voor alfa-2A versus alfa-2B-receptoren. Terwijl alfa-2A-receptoren worden aangetroffen in het CZS en daarom verantwoordelijk zijn voor de analgetische en sedatieve effecten van het geneesmiddel, worden alfa-2B-receptoren aangetroffen in vasculaire gladde spieren en mediëren daardoor de hypertensieve effecten van hoge doses dexmedetomidine. Hierdoor kunnen initiële oplaaddoses van dexmedetomidine gepaard gaan met een voorbijgaande verhoging van de bloeddruk, gevolgd door een algehele verlaging van de bloeddruk en hartslag ten opzichte van de uitgangswaarde. Hall et al rapporteerden dat dexmedetomidine een verlaging van de hartslag ten opzichte van de uitgangswaarde liet zien tussen 16 en 18%, en een verlaging van de bloeddruk van 10 tot 20%.15 In sommige onderzoeken werden vergelijkbare bifasische veranderingen echter niet waargenomen, mogelijk als gevolg van het gebruik van een lagere dosering dexmedetomidine.

Afgezien van dosisafhankelijke depressie van het cardiovasculaire systeem, is dexmedetomidine in verband gebracht met minimale tot geen amnesische effecten. Een ander mogelijk nadeel van dexmedetomidine als kalmerend middel voor procedures op kantoor is de langere postoperatieve hersteltijd. Piek sedatieve effecten van het medicijn treden ongeveer 90-105 minuten na toediening op en duren tot wel 180 minuten. Dit kan postoperatieve observatieperioden van langere duur noodzakelijk maken. Intraveneus toegediend dexmedetomidine heeft een distributiehalfwaardetijd van 6 minuten en een eliminatiehalfwaardetijd van 2 uur. Het ondergaat biotransformatie in de lever en wordt voornamelijk uitgescheiden in de urine.

Het doel van deze studie is het meten van de relatieve werkzaamheid (sedatie, analgesie, werkomstandigheden en patiënttevredenheid) en veiligheid (hemodynamische en respiratoire veranderingen) van dexmedetomidine en midazolam in vergelijking met de traditionele combinatie van midazolam, fentanyl en propofol in kantooromgevingen. intraveneuze sedatie voor extractie van derde molaren.