Quadratus Lumborum vs Erector Spinae kiegészítő blokkok ágyéki plexus blokkokkal csípő PAO számára

Jelenleg ebben az intézményben a berni periacetabuláris osteotómiát (PAO) végzik nem arthroplasztikai lehetőségként a fejlődő csípőízületi diszplázia kezelésére tünetekkel járó serdülőknél és fiatal felnőtteknél. Az ehhez hasonló kiterjedt ortopédiai csípősebészeti eljárások súlyos posztoperatív fájdalommal járnak, és regionális érzéstelenítésben részesülnek, amely sűrű, célzott fájdalomcsillapítást biztosít a kiválasztott dermatómák számára. Ezek a blokkok csökkenthetik az opioid expozíciót intraoperatív és posztoperatív módon, így elkerülhetőek az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások, például hányinger és hányás. A regionális érzéstelenítés egyéb jól ismert előnyei más műtéteknél a korábbi extubáció, rövidebb intenzív osztályos felvételek, rövidebb poszt anesztézia ellátási osztály (PACU), korábbi mobilizáció, fizikoterápia megkönnyítése, a betegek elégedettségének javítása és a gyógyulási folyamat jobb komfortérzete. A regionális érzéstelenítés opioid-kímélő előnyei különösen fontosak az opioidjárvány miatti jelenlegi aggodalmak, valamint a műtéti gyógyulás és a hosszú távú opioidhasználat körüli opioidkezeléssel kapcsolatos adatok alapján.

A csípő beidegzése nagyon összetett, és az ágyéki plexusból származó különféle idegi struktúrák járulnak hozzá, beleértve a femorális ideg ágait (L2-L4), amelyek beidegzik az anterolaterális tokot, és az obturátorideg (L2-L4), amelyek az anteromedialis tokot beidegzik. A csípőízület hátsó és alsó részét a plexus sacralis beidegzi, amely a felső gluteális idegből (L4-S1) és az ülőideg ágaiból (L4-S3) áll, beleértve a rectus femoris felé vezető ideget (L4-S1).

A két leggyakoribb csípő PAO műtéti bemetszést (ilioinguinalis incision vagy iliofemoralis bemetszés) érintett bőrterületek közé tartoznak a borda alatti ideg (T12), valamint az ilioinguinalis és iliohypogastricus idegek (L1) által beidegzett területek, amelyek 4 idegi struktúrát nem fednek le megbízhatóan a lumbális. plexus blokk, mivel eredetük sokkal jobb az injekció beadásának helyétől, amely általában L2 és L4 között van. Emiatt kiegészítő blokkokat, például ESB-t és QLB-t alkalmaztak az idegblokk lefedettségének és a fájdalomcsillapítás javítására. Az oldalsó femorális bőrideg (L1), amely az ágyéki plexus szenzoros ága, amely az oldalsó comb bőrét látja el, kevésbé fontos szerepet játszik ebben az összefüggésben, mivel a műtéti bemetszések sokkal előrébb helyezkednek el a beidegzési területén.

A berni eljárással gyakran összefüggő sebészeti osteotómiákat az ischium elülső részén, a szemérem felső részén, a hátsó részén hajtják végre; gyakoriak az acetabulum alatti ischium részleges osteotómiái is. Az arthrotómiát csak bizonyos esetekben végezzük, ha aggodalomra ad okot intraartikuláris patológia, például labrum-szakadás, combnyak elváltozása vagy laza test. A medencecsont a hozzá tartozó osteotómmal (pl. csont) beidegzése L2-től S1-ig terjedő területeket foglal magában.7 Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a csípőtaréj fő szenzoros beidegzését a femorális idegtől kapja, míg a csípőcsont gluteális felszíne az ülőidegtől származik.

Tekintettel a sok érintett dermatómára és osteotómára, különböző regionális érzéstelenítési technikákat írtak le, beleértve az LPB-t, a fascia iliaca blokkot, a femorális idegblokkot, az elzáró idegblokkot, a sacralis plexus blokkot, a paravertebrális blokkokat, valamint az interfasciális sík blokkokat, mint a QLB és ESB.

A lumbális plexus blokkról kimutatták, hogy hosszan tartó fájdalomcsillapítást és csökkentett fájdalomcsillapító szükségletet biztosít a posztoperatív időszakban a csípőműtéten átesett gyermekgyógyászati ​​betegeknél. Ez a blokk főként a femorális, az elzáró és az oldalsó femorális bőridegeket célozza meg. Ebben az intézményben a PAO műtétek standard ellátásaként ultrahanggal vezérelt lumbális plexus blokkolást végeztek "shamrock módszerrel".

A bőrmetszések közé tartoznak a T12-L1 dermatómák, amelyeket általában nem takar az ágyéki plexus blokk. A teljes fedés érdekében egy kiegészítő blokkot kell hozzáadni ezeknek a dermatómáknak a fedésére. A lefedettség lehetőségei a QLB, az ESB vagy a paravertebrális blokk (PVB). Mivel nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy ezen további blokkok bármelyike ​​jobb lenne a másikkal szemben, a blokk kiválasztása leggyakrabban a regionális érzéstelenítő csoport preferenciája alapján történik. A jelentések szerint mindhárom blokk hatékonyan lefedi a bőr bemetszési területeit. A helyi adatok retrospektív előzetes elemzése, amely ezeket a kiegészítő blokkokat hasonlította össze, arra utalt, hogy az ESB előnyben részesíti az opioidfogyasztást a PV-hez vagy a QL-hez képest.

A QLB blokkolja a mellkasi idegek elülső ágait, és kiterjedhet az ágyéki plexus felső ágaira és a thoracoabdominalis idegek oldalsó bőrágaira, esetleg a paravertebralis térbe is. Az irodalomban az injekció beadásának helye alapján a quadratus lumborum izomzattal kapcsolatban legalább négy különböző változatot ismertetnek: 1-es típusú (lateralis), 2-es (hátsó), 3-as (elülső vagy transzmuszkuláris) és 4-es (intramuszkuláris) - mindegyik az injektálás különböző terjedését okozza az érintett dermatómákkal, a mellkasi T6-tól az ágyéki L2-ig. Nincs olyan irodalmi bizonyíték, amely arra utalna, hogy egy adott QLB-megközelítés jobb lenne a többinél a klinikai kimenetel vagy az időtartam tekintetében ebben a környezetben.

Az ESB egy újszerű blokk, amelyet 2016-ban fejlesztettek ki. A gyorsan növekvő irodalom azt sugallja, hogy hatékonyan csillapítja a hát-, mellkasfal-, hasfal- és oldalfájdalmakat akut és krónikus esetekben egyaránt. Bebizonyosodott, hogy ez egy életképes lehetőség a mell-, gerinc-, mellkasi és hasi sebészeti eljárásokhoz. A közelmúltban a csípőműtétes fájdalomcsillapítás alternatívájaként is beszámoltak róla. Az alkalmazás szintjétől függően ez a blokk lehetővé teszi a helyi érzéstelenítő kiterjedt craniocaudális elterjedését az erector spinae izom alatti fascialis síkban, lehetővé téve a többszörös dermatomális lefedettséget egyetlen injekcióval. Ágyéki szinten a T12-es csigolyáktól az S1-es csigolyákig terjedhet.

Vizsgálatunk célja a QL és ESB blokkok hatékonyságának összehasonlítása a plexus lumbális blokk kiegészítéseként a csípő-PAO műtét utáni fájdalomcsillapítási eredmények tekintetében. Mindkét blokk biztonságos és könnyen kivitelezhető. Jelenleg nem állnak rendelkezésre összehasonlító, prospektív adatok e két blokk csípőműtétre való alkalmazásáról. A vizsgálati hipotézis az, hogy nem lesz klinikai különbség az elfogyasztott opioid mennyiségében vagy az általános fájdalomcsillapításban, amelyet ez a két blokkolási lehetőség kínál.

A kutatók randomizált, kontrollált, nem inferiority vizsgálatot javasolnak a QLB-k és az ESB-k hatékonyságának összehasonlítására, mint a folyamatos LPB kiegészítő blokkjaira az elsődleges periacetabuláris osteotómián átesett betegeknél. Elsődleges végpontként a műtét utáni 24, 48 és 72 órával összehasonlítják a mentő fájdalomcsillapító szükségleteket, amelyek opiát-ekvivalensként jelennek meg. A 15 éves és 30 év közötti betegeket az otthoni intézetből veszik fel.