Resa diagnostica della biopsia del vitreo nell'uveite sarcoide

Abbiamo ottenuto l'approvazione per condurre questa serie di casi non comparativi, interventistici e retrospettivi dal Consiglio di revisione istituzionale della Duke University. Abbiamo utilizzato un database consolidato di pazienti con uveite e le relazioni operative di un singolo chirurgo (GJJ) per identificare tutti i pazienti consecutivi sottoposti a vitrectomia diagnostica pars plana dal gennaio 1989 al giugno 2006. Abbiamo escluso i pazienti con endoftalmite acuta postoperatoria o traumatica da questo studio. I casi sono stati inclusi se sono stati ottenuti campioni vitreali intraoculari per test diagnostici. Dopo aver identificato 150 pazienti, abbiamo esaminato le cartelle cliniche di queste persone come descritto in precedenza.

I dati demografici e la storia clinica del paziente sono stati registrati al momento della visita iniziale. Una storia e un esame oftalmici completi sono stati eseguiti da un singolo esaminatore (GJJ). L'esame comprendeva la biomicroscopia con lampada a fessura e l'esame del fondo dilatato con oftalmoscopia indiretta. L'infiammazione del segmento anteriore è stata classificata utilizzando il sistema descritto da Hogan e colleghi. Il sistema precedentemente descritto da Nussenblatt et.al. è stato utilizzato per classificare l'opacità del vitreo. L'angiografia con fluoresceina, la tomografia a coerenza ottica e l'ecografia sono state eseguite come indicato. Per ogni caso è stata compilata una diagnosi differenziale, sulla base dei risultati clinici. Ulteriori test di laboratorio sono stati ordinati a seconda della costellazione della storia clinica, dei risultati degli esami e dei risultati dei precedenti test accessori. La terapia antinfiammatoria è stata iniziata in modo empirico o specifico per la diagnosi e la risposta clinica è stata seguita attentamente.

La vitrectomia diagnostica è stata eseguita su occhi con intermedia, posteriore o panuveite in cui non è stato possibile caratterizzare un'eziologia mediante esame clinico, laboratorio e/o test accessori. Inoltre, la vitrectomia diagnostica è stata eseguita su occhi che non rispondevano adeguatamente alla terapia empirica o su quelli in cui si sospettava una neoplasia intraoculare o un'infezione. La vitrectomia terapeutica è stata eseguita in combinazione con la vitrectomia diagnostica quando clinicamente indicata, ad esempio per riparare il distacco di retina, per rimuovere le membrane epiretiniche, per diminuire l'opacità del vitreo o per inserire un impianto intraoculare a rilascio prolungato di farmaci.

In questo studio, i campioni vitreali sono stati raccolti in sala operatoria utilizzando una tecnica standardizzata che è stata precedentemente riportata. In breve, è stata utilizzata la strumentazione per vitrectomia pars plana a tre porte, calibro 20. Una linea di infusione è stata inserita in una sclerotomia e fissata al globo. È stata eseguita una seconda sclerotomia ed è stato immediatamente inserito un tubo luminoso a fibre ottiche per ridurre al minimo l'uscita dal vitreo. È stata creata una terza sclerotomia ed è stato inserito il cutter vitreo. Per ottenere un campione di vitreo non diluito, il vitreo è stato tagliato meccanicamente con il vitreous cutter, mentre l'assistente chirurgo ha contemporaneamente aspirato manualmente il vitreo. La punta del cutter vitreale è stata osservata in ogni momento con il sistema di visualizzazione ad ampio campo durante la procedura. Dopo aver ottenuto una quantità sufficiente di campione non diluito, è stato consentito al fluido di infusione di entrare nell'occhio ed è stato ottenuto un campione vitreo diluito in modo simile. I campioni sono stati portati personalmente ai laboratori clinici dal chirurgo operante. L'analisi del fluido vitreo è stata guidata dal sospetto clinico basato sulla diagnosi differenziale preoperatoria e sull'aspetto del segmento posteriore intraoperatorio. La citopatologia è stata utilizzata per identificare l'infiammazione granulomatosa o le cellule tumorali. È stata preparata una preparazione sottile, elaborata attraverso un apparato filtrante a membrana (Millipore Corp, Bedford, MA) e quindi colorata con il colorante Papanicolaou. La colorazione di Gram, la preparazione e la coltura di KOH sono state utilizzate per diagnosticare l'infezione intraoculare. Ove appropriato, sono state fornite istruzioni al laboratorio clinico per l'elaborazione di campioni specifici (ad esempio, sospetto batterio a crescita lenta, come Propionibacterium acnes o sospetta infezione fungina). L'amplificazione genomica mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) è stata eseguita presso l'Università del Colorado (Boulder, CO) o il Texas Children's Hospital (Houston, TX) per testare la presenza di virus Herpes simplex, virus Herpes zoster e citomegalovirus. La PCR è stata eseguita per Toxoplasma gondii presso la Palo Alto Medical Foundation (Palo Alto, CA) come descritto in precedenza. I livelli di anticorpi Toxocara canis sono stati rilevati mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) presso i Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, GA). Per Toxoplasma gondii e Toxocara canis sono stati prelevati e inviati ai rispettivi laboratori anche simultanei campioni di siero.

La diagnosi finale si è basata sui risultati del test diagnostico diretto del campione vitreo. Un risultato diagnostico positivo della vitrectomia si basava sull'identificazione di uno specifico agente eziologico attraverso le modalità di test precedentemente descritte. La sarcoidosi è una diagnosi di esclusione senza un agente eziologico noto. Non ci sono test di laboratorio definitivi che confermino inequivocabilmente una diagnosi di sarcoide. Pertanto, un campione diagnostico è stato considerato positivo per l'infiammazione correlata al sarcoide se sono stati soddisfatti i seguenti criteri: 1) se tutti gli altri test del vitreo erano negativi 2) se le caratteristiche cliniche erano tali da includere la sarcoidosi nella diagnosi differenziale basata sulla diagnosi preoperatoria aspetto clinico e 3) se il campione di citopatologia era coerente con un modello di infiammazione correlata al sarcoide come la formazione di granulomi non caseosi, come stabilito dal citopatologo.