Biopsia di screening a 3 mesi per ottimizzare l'immunosoppressione nel trapianto renale (I4BiS)

Il trapianto renale rappresenta attualmente la migliore alternativa terapeutica per l'insufficienza renale allo stadio terminale, non solo in termini di esiti per i pazienti (migliore qualità della vita e maggiore sopravvivenza), ma anche in termini di costi per la società.

I progressi compiuti negli ultimi 20 anni hanno portato a una drastica riduzione dell'incidenza delle malattie "classiche" (ovvero episodi di rigetto cellulare acuto clinicamente evidenti).

Sfortunatamente, e piuttosto inaspettatamente, questo progresso non ha avuto quasi alcun effetto sulla frequenza della perdita di trapianti di rene oltre il primo anno, come dimostra la stagnazione dell'emivita degli innesti.

Inoltre, l'uso di combinazioni di immunosoppressori sempre più potenti ha un impatto sugli effetti avversi nei riceventi, tra cui un'aumentata incidenza di infezioni, tumori, ma anche complicanze metaboliche (diabete, osteoporosi, dislipidemia, ecc.), che sono causa di significativa morbi-mortalità.

Nel tentativo di migliorare questi risultati deludenti, alcuni team si sono offerti di eseguire biopsie di screening: cioè biopsie di routine in momenti specifici durante il follow-up, indipendentemente dalla funzione dell'innesto. Il loro interesse primario è quello di consentire un'analisi patologica dell'innesto in una fase precoce, cioè quando le potenziali lesioni istologiche consentono una diagnosi, ma prima che queste lesioni influiscano sulla funzione dell'innesto. Infatti, è stato chiaramente dimostrato che gli aggiustamenti terapeutici destinati a proteggere gli innesti sono più efficaci se introdotti precocemente. C'è un consenso abbastanza ampio per eseguire queste biopsie tre mesi e un anno dopo il trapianto. L'esecuzione di biopsie di screening ha portato all'identificazione di forme "subcliniche" di rigetto, cioè infiltrazione dell'innesto da parte di effettori immunitari riceventi che soddisfano i criteri istologici di Banff, ma senza aumento della creatininemia.

Partendo dal presupposto che circa il 10% delle biopsie di screening eseguite a 3 mesi riveli un rigetto subclinico, che deve essere trattato, la strategia di gestione per il restante 90% dei pazienti, le cui biopsie mostrano o i) un lieve infiltrato infiammatorio: cioè "alterazioni borderline" , o ii) la completa assenza di effettori immunitari nell'innesto è scarsamente standardizzata.

Gli investigatori propongono quindi di condurre uno studio prospettico randomizzato per rispondere a queste domande contemporaneamente valutando una strategia per ottimizzare l'immunosoppressione dei destinatari del trapianto renale in base alla presenza o all'assenza di infiltrati infiammatori intratrapianti subclinici nella biopsia di screening eseguita a 3 mesi dopo il trapianto. I pazienti con alterazioni borderline (sottostudio A) saranno randomizzati a ricevere un trattamento per il rigetto (boli di corticosteroidi). I pazienti senza infiammazione nel loro innesto (sottostudio B) saranno randomizzati per la sospensione del corticosteroide. Verranno valutati l'impatto sulla funzione dell'innesto, la progressione delle lesioni istologiche e l'incidenza della morbilità.