Biopsia de cribado a los 3 meses para optimizar la inmunosupresión en el trasplante renal (I4BiS)

El trasplante renal representa actualmente la mejor alternativa terapéutica para la insuficiencia renal terminal, no solo en términos de resultados para los pacientes (mejor calidad de vida y mayor supervivencia), sino también en términos de costes para la sociedad.

El progreso logrado en los últimos 20 años se ha traducido en una reducción drástica de la incidencia de "clásico" (es decir, clínicamente patente) episodios agudos de rechazo celular.

Desgraciadamente, y de forma bastante inesperada, este avance apenas ha tenido efecto sobre la frecuencia de pérdida de los trasplantes renales más allá del primer año, como demuestra el estancamiento de la vida media de los injertos.

Además, el uso de combinaciones de inmunosupresores cada vez más potentes repercute en efectos adversos en los receptores, entre los que se incluye una mayor incidencia de infecciones, cánceres, pero también complicaciones metabólicas (diabetes, osteoporosis, dislipemia, etc.), que son causa de importante morbimortalidad.

En un intento por mejorar estos resultados decepcionantes, algunos equipos se han ofrecido a realizar biopsias de detección: es decir, biopsias de rutina en momentos específicos durante el seguimiento, independientemente de la función del injerto. Su principal interés es permitir un análisis patológico del injerto en una etapa temprana, es decir, cuando las posibles lesiones histológicas permitan el diagnóstico, pero antes de que estas lesiones impacten en la función del injerto. De hecho, se ha demostrado claramente que los ajustes terapéuticos destinados a proteger los injertos son más eficaces cuando se introducen de forma temprana. Existe un consenso bastante amplio para realizar estas biopsias a los tres meses y al año del trasplante. La realización de biopsias de cribado ha permitido identificar formas de rechazo "subclínicas", es decir, infiltración del injerto por efectores inmunes del receptor que cumplen los criterios histológicos de Banff, pero sin aumento de la creatininemia.

Suponiendo que aproximadamente el 10 % de las biopsias de detección realizadas a los 3 meses revelan un rechazo subclínico, que debe tratarse, la estrategia de manejo para el 90 % restante de los pacientes, cuyas biopsias muestran i) infiltrados inflamatorios leves: es decir, "cambios limítrofes" , o ii) la ausencia total de efectores inmunes en el injerto está mal estandarizada.

Por lo tanto, los investigadores proponen realizar un ensayo prospectivo aleatorizado para responder a estas preguntas simultáneamente mediante la evaluación de una estrategia para optimizar la inmunosupresión de los receptores de injertos renales en función de la presencia o ausencia de infiltrados inflamatorios intrainjertos subclínicos en la biopsia de detección realizada a los 3 meses posteriores al trasplante. Los pacientes con cambios limítrofes (subestudio A) serán aleatorizados para recibir un tratamiento para el rechazo (bolos de corticosteroides). Los pacientes sin inflamación en su injerto (subestudio B) serán aleatorizados para la retirada de corticosteroides. Se evaluará el impacto sobre la función del injerto, la progresión de las lesiones histológicas y la incidencia de morbilidad.