3-miesięczna biopsja przesiewowa w celu optymalizacji immunosupresji w transplantacji nerki (I4BiS)

Przeszczep nerki stanowi obecnie najlepszą alternatywę terapeutyczną schyłkowej niewydolności nerek, nie tylko z punktu widzenia wyników leczenia (lepsza jakość życia i dłuższe przeżycie), ale także kosztów dla społeczeństwa.

Postęp osiągnięty w ciągu ostatnich 20 lat zaowocował drastycznym zmniejszeniem częstości występowania „klasycznych” (tj. klinicznie patent) ostre epizody odrzucenia komórkowego.

Niestety, i raczej nieoczekiwanie, postęp ten nie miał prawie żadnego wpływu na częstość utraty przeszczepów nerki po pierwszym roku, o czym świadczy stagnacja okresu półtrwania przeszczepów.

Ponadto stosowanie coraz silniejszych kombinacji immunosupresyjnych wpływa na występowanie działań niepożądanych u biorców, w tym zwiększonej częstości występowania infekcji, nowotworów, ale także powikłań metabolicznych (cukrzyca, osteoporoza, dyslipidemia itp.), które są przyczyną znaczna śmiertelność.

Próbując poprawić te rozczarowujące wyniki, niektóre zespoły zaproponowały wykonanie biopsji przesiewowych: tj. rutynowych biopsji w określonych punktach czasowych podczas obserwacji, niezależnie od funkcji przeszczepu. Ich głównym celem jest umożliwienie analizy patologicznej przeszczepu na wczesnym etapie, tj. gdy potencjalne zmiany histologiczne pozwalają na postawienie diagnozy, ale zanim zmiany te wpłyną na funkcję przeszczepu. Rzeczywiście, wyraźnie wykazano, że korekty terapeutyczne mające na celu ochronę przeszczepów są najskuteczniejsze, gdy zostaną wprowadzone wcześnie. Istnieje dość szeroki konsensus co do wykonywania tych biopsji trzy miesiące i rok po transplantacji. Wykonywanie biopsji przesiewowych doprowadziło do identyfikacji „subklinicznych” form odrzucenia, tj. infiltracji przeszczepu przez efektory immunologiczne biorcy, spełniających kryteria histologiczne Banffa, ale bez wzrostu kreatyninemii.

Zakładając, że około 10% biopsji przesiewowych wykonanych po 3 miesiącach ujawnia subkliniczne odrzucenie, które wymaga leczenia, strategia postępowania dla pozostałych 90% pacjentów, u których biopsje wykazują albo i) łagodne nacieki zapalne, czyli „zmiany graniczne” lub ii) całkowity brak efektorów odpornościowych w przeszczepie jest słabo wystandaryzowany.

Dlatego badacze proponują przeprowadzenie prospektywnego badania z randomizacją, aby odpowiedzieć na te pytania jednocześnie, oceniając strategię optymalizacji immunosupresji biorców przeszczepu nerki na podstawie obecności lub braku subklinicznych nacieków zapalnych wewnątrz przeszczepu w biopsji przesiewowej wykonanej 3 miesiące po przeszczepie. Pacjenci ze zmianami granicznymi (badanie podrzędne A) zostaną losowo przydzieleni do leczenia odrzucania przeszczepu (bolusy kortykosteroidów). Pacjenci bez stanu zapalnego w przeszczepie (badanie podrzędne B) zostaną losowo przydzieleni do grupy odstawienia kortykosteroidów. Oceniony zostanie wpływ na funkcję przeszczepu, postęp zmian histologicznych i częstość występowania powikłań.