Biopsie de dépistage de 3 mois pour optimiser l'immunosuppression en transplantation rénale (I4BiS)

La transplantation rénale représente actuellement la meilleure alternative thérapeutique pour l'insuffisance rénale terminale, non seulement en termes de résultats pour les patients (meilleure qualité de vie et survie plus longue), mais aussi en termes de coûts pour la société.

Les progrès réalisés au cours des 20 dernières années ont entraîné une réduction drastique de l'incidence des "classiques" (c'est-à-dire cliniquement patent) épisodes aigus de rejet cellulaire.

Malheureusement, et de manière assez inattendue, ces progrès n'ont guère eu d'effet sur la fréquence des pertes de greffons rénaux au-delà de la première année, comme le montre la stagnation des demi-vies des greffons.

Par ailleurs, l'utilisation de combinaisons immunosuppressives de plus en plus puissantes a un impact sur les effets indésirables chez les receveurs, notamment une incidence accrue d'infections, de cancers, mais aussi de complications métaboliques (diabète, ostéoporose, dyslipidémie, etc.), qui sont à l'origine de morbi-mortalité importante.

Pour tenter d'améliorer ces résultats décevants, certaines équipes ont proposé d'effectuer des biopsies de dépistage : c'est-à-dire des biopsies de routine à des moments précis du suivi, quelle que soit la fonction du greffon. Leur intérêt premier est de permettre une analyse anatomopathologique du greffon à un stade précoce, c'est-à-dire lorsque d'éventuelles lésions histologiques permettent de poser un diagnostic mais avant que ces lésions n'affectent la fonction du greffon. En effet, il a été clairement démontré que les ajustements thérapeutiques destinés à protéger les greffons sont d'autant plus efficaces qu'ils sont introduits précocement. Il existe un consensus assez large pour réaliser ces biopsies trois mois et un an après la greffe. La réalisation de biopsies de dépistage a permis d'identifier des formes « subcliniques » de rejet, c'est-à-dire une infiltration du greffon par des effecteurs immunitaires du receveur répondant aux critères histologiques de Banff, mais sans augmentation de la créatininémie.

En supposant qu'environ 10 % des biopsies de dépistage réalisées à 3 mois révèlent un rejet infraclinique, qui doit être traité, la stratégie de prise en charge des 90 % de patients restants, dont les biopsies montrent soit i) un léger infiltrat inflammatoire : c'est-à-dire des "changements limites" , ou ii) l'absence totale d'effecteurs immunitaires dans le greffon est mal standardisée.

Les investigateurs proposent donc de mener un essai prospectif randomisé pour répondre simultanément à ces questions en évaluant une stratégie d'optimisation de l'immunosuppression des receveurs de greffe rénale basée sur la présence ou l'absence d'infiltrats inflammatoires subcliniques intragreffe dans la biopsie de dépistage réalisée à 3 mois post greffe. Les patients présentant des changements limites (sous-étude A) seront randomisés pour recevoir un traitement contre le rejet (bolus de corticoïdes). Les patients sans inflammation dans leur greffe (sous-étude B) seront randomisés pour le sevrage des corticostéroïdes. L'impact sur la fonction du greffon, la progression des lésions histologiques et l'incidence de la morbidité seront évalués.