3-månaders screeningbiopsi för att optimera immunsuppressionen vid njurtransplantation (I4BiS)

Njurtransplantation representerar för närvarande det bästa terapeutiska alternativet för njursvikt i slutstadiet, inte bara när det gäller patientresultat (bättre livskvalitet och längre överlevnad), utan också vad gäller kostnader för samhället.

Framsteg som uppnåtts under de senaste 20 åren har resulterat i en drastisk minskning av förekomsten av "klassiker" (dvs. kliniskt patent) akuta cellulära avstötningsepisoder.

Tyvärr, och ganska oväntat, har dessa framsteg knappast haft någon effekt på frekvensen av förlusten av njurtransplantationer efter det första året, vilket framgår av stagnationen av transplantatets halveringstid.

Vidare har användningen av immunsuppressiva kombinationer som är mer och mer kraftfulla inverkan på biverkningar hos mottagare, inklusive en ökad förekomst av infektioner, cancer, men även metabola komplikationer (diabetes, osteoporos, dyslipidemi, etc.), som är orsak till betydande morbi-dödlighet.

I ett försök att förbättra dessa nedslående resultat har vissa team erbjudit sig att utföra screeningbiopsier: det vill säga rutinbiopsier vid specifika tidpunkter under uppföljningen, oavsett transplantatfunktion. Deras primära intresse är att tillåta en patologisk analys av transplantatet i ett tidigt skede, det vill säga när potentiella histologiska lesioner tillåter en diagnos men innan dessa lesioner påverkar transplantatets funktion. Det har faktiskt tydligt visat sig att terapeutiska justeringar avsedda att skydda transplantaten är mest effektiva när de introduceras tidigt. Det finns en ganska bred enighet om att utföra dessa biopsier tre månader och ett år efter transplantationen. Utförande av screeningbiopsier har lett till identifieringen av "subkliniska" former av avstötning, dvs transplantatinfiltration av immuneffektorer som uppfyller Banffs histologiska kriterier, men utan ökning av kreatininemi.

Om man antar att cirka 10 % av screeningbiopsierna utförda efter 3 månader avslöjar en subklinisk avstötning, som måste behandlas, hanteringsstrategin för de återstående 90 % av patienterna, vars biopsier visar antingen i) en mild inflammatorisk infiltration: d.v.s. "gränsförändringar" eller ii) den fullständiga frånvaron av immuneffektorer i transplantatet är dåligt standardiserad.

Utredarna föreslår därför att genomföra en prospektiv randomiserad studie för att svara på dessa frågor samtidigt genom att utvärdera en strategi för att optimera immunsuppressionen av njurtransplantatmottagare baserat på närvaron eller frånvaron av subkliniska intragraftinflammatoriska infiltrat i screeningbiopsien som utförs 3 månader efter transplantationen. Patienter med borderlineförändringar (delstudie A) kommer att randomiseras för att få en behandling för avstötning (kortikosteroidbolus). Patienter utan inflammation i transplantatet (delstudie B) kommer att randomiseras för utsättning av kortikosteroider. Effekten på transplantatfunktionen, progressionen av histologiska lesioner och förekomsten av sjuklighet kommer att utvärderas.