Biópsia de triagem de 3 meses para otimizar a imunossupressão no transplante renal (I4BiS)

O transplante renal representa atualmente a melhor alternativa terapêutica para a insuficiência renal terminal, não apenas em termos de resultados para os pacientes (melhor qualidade de vida e maior sobrevida), mas também em termos de custos para a sociedade.

O progresso alcançado nos últimos 20 anos resultou em uma redução drástica da incidência de "clássico" (ou seja, clinicamente patente) episódios agudos de rejeição celular.

Infelizmente, e um tanto inesperadamente, esse progresso quase não teve efeito sobre a frequência da perda de transplantes renais após o primeiro ano, como mostra a estagnação das meias-vidas dos enxertos.

Além disso, o uso de combinações de imunossupressores cada vez mais potentes tem impacto nos efeitos adversos nos receptores, incluindo aumento da incidência de infecções, cânceres, mas também complicações metabólicas (diabetes, osteoporose, dislipidemia, etc.), que são causa de significativa morbi-mortalidade.

Na tentativa de melhorar esses resultados decepcionantes, algumas equipes se ofereceram para realizar biópsias de triagem: ou seja, biópsias de rotina em momentos específicos durante o acompanhamento, independentemente da função do enxerto. Seu principal interesse é permitir uma análise patológica do enxerto em um estágio inicial, ou seja, quando possíveis lesões histológicas permitem um diagnóstico, mas antes que essas lesões afetem a função do enxerto. De fato, foi claramente demonstrado que os ajustes terapêuticos destinados a proteger os enxertos são mais eficazes quando introduzidos precocemente. Existe um consenso bastante amplo para a realização dessas biópsias três meses e um ano após o transplante. A realização de biópsias de triagem levou à identificação de formas "subclínicas" de rejeição, ou seja, infiltração do enxerto por imunoefetores receptores que atendem aos critérios histológicos de Banff, mas sem aumento da creatininemia.

Assumindo que cerca de 10% das biópsias de triagem realizadas em 3 meses revelam uma rejeição subclínica, que precisa ser tratada, a estratégia de manejo para os 90% restantes dos pacientes, cujas biópsias mostram i) infiltrados inflamatórios leves: ou seja, "alterações limítrofes" , ou ii) a ausência completa de efetores imunes no enxerto é mal padronizada.

Os investigadores, portanto, propõem a realização de um estudo prospectivo randomizado para responder a essas perguntas simultaneamente, avaliando uma estratégia para otimizar a imunossupressão de receptores de enxerto renal com base na presença ou ausência de infiltrados inflamatórios subclínicos intraenxertos na biópsia de triagem realizada 3 meses após o transplante. Os pacientes com alterações limítrofes (subestudo A) serão randomizados para receber um tratamento para rejeição (bolus de corticosteróides). Pacientes sem inflamação em seu enxerto (subestudo B) serão randomizados para retirada de corticosteroide. O impacto na função do enxerto, a progressão das lesões histológicas e a incidência de morbidade serão avaliados.