Valutazione di un breve intervento matrimoniale per consulenti di salute comportamentale interna nelle cure primarie militari

I problemi della comunità più impegnativi affrontati dagli alti dirigenti militari sono strettamente legati alla qualità delle relazioni matrimoniali. Questi includono la violenza familiare, il maltrattamento del coniuge e il suicidio. La metà (51%) dei membri del servizio che hanno completato o tentato il suicidio dal 2008 al 2010 aveva una storia di relazione intima fallita e per quasi un terzo (30%) questo fallimento si era verificato entro 30 giorni dall'autolesionismo evento. L'angoscia relazionale non colpisce solo i matrimoni, ma è anche associata a depressione, abuso di sostanze, compromissione del ruolo lavorativo e deterioramento della salute dei bambini. Nonostante i potenziali costi elevati del disagio coniugale cronico, pochissime coppie cercano una terapia. In un recente studio dell'Air Force, solo il 6% degli avieri con relazioni in difficoltà ha riferito di aver utilizzato la consulenza di coppia dopo il ritorno dal dispiegamento. In effetti, le coppie in difficoltà aspettano in media 6 anni prima di cercare aiuto, a quel punto la loro relazione probabilmente si è deteriorata drasticamente.

Pertanto, vi è un sostanziale bisogno nell'esercito di diagnosi precoce e cure preventive per le coppie in deterioramento prima che si verifichino danni gravi e irreversibili alla relazione. Attualmente non ci sono mezzi ampiamente disponibili per soddisfare questa esigenza. Le coppie da lieve a moderatamente in difficoltà possono considerare la terapia come riservata solo alle coppie più gravemente in difficoltà, e quindi ritardare la ricerca del trattamento fino a quando la sua efficacia non viene seriamente ridotta dalla cronicità e dalla gravità della disfunzione relazionale accumulata.

Il Marriage Checkup (MC) affronta questo problema fornendo alle coppie un'opzione meno minacciosa per cercare cure preventive precoci prima che inizino a identificarsi come in difficoltà. Destinato ad essere l'equivalente della salute relazionale del controllo fisico o dentale annuale, l'MC è un intervento di valutazione e feedback da 4 a 5 ore. Questo breve intervento include la valutazione della storia della relazione, dei punti di forza e delle preoccupazioni della coppia e fornisce un feedback personalizzato alla coppia con un elenco di opzioni che affrontano le preoccupazioni principali della coppia. Gli studi condotti con campioni civili hanno dimostrato che le coppie che ricevono MC dimostrano un miglioramento significativo e duraturo in una serie di variabili di salute coniugale. Inoltre, è stato dimostrato che MC attrae le coppie attraverso il continuum dell'angoscia ed è percepito dalle coppie come più accessibile rispetto alla terapia tradizionale.

In riconoscimento della portata limitata e del potenziale stigma del trattamento terziario della salute mentale, i servizi militari e il Dipartimento per gli affari dei veterani hanno implementato modelli di assistenza collaborativa nell'assistenza primaria. In un modello di assistenza collaborativa, i fornitori di salute mentale sono integrati nel contesto delle cure primarie e fungono da consulenti di salute comportamentale integrati (IBHC) per i fornitori di servizi medici. L'IBHC fornisce valutazioni e interventi brevi e mirati per i pazienti indirizzati dal loro fornitore di cure primarie. I problemi coniugali sono un motivo comune per i fornitori di cure primarie di indirizzare i pazienti agli IBHC, ma non c'è stato alcuno sforzo per lo sviluppo di interventi coniugali adatti alle cure primarie. Il progetto di MC come un breve modello di "check-up" per l'aiuto matrimoniale sembrava particolarmente adatto alle cure primarie. Pertanto, i ricercatori hanno condotto uno studio pilota per adattare MC per l'uso con coppie militari nelle cliniche di assistenza primaria dell'Air Force (FWR20120054H).

Nel nostro studio pilota l'MC originale è stato adattato per le coppie militari e inserito nell'ambiente frenetico delle cure primarie. Sono stati sviluppati contenuti specifici militari per gli strumenti di valutazione nel Marriage Checkup. Inoltre, il team ha sviluppato e pilotato un protocollo da utilizzare quando solo un membro della coppia è disponibile a partecipare a un controllo matrimoniale, data la probabilità che alcuni partner che cercano un MC possano avere un partner attualmente schierato o altrimenti impossibilitato/ non disposto a partecipare a un controllo di persona. Infine, il controllo del matrimonio è stato semplificato per adattarsi a un ambiente di assistenza primaria. Più specificamente, è stato riformattato in tre sessioni di 30 minuti. La sessione 1 consisteva nella storia della relazione di coppia e nei punti di forza principali di ciascun partner, la sessione 2 si è concentrata sulla preoccupazione principale di ciascun partner e la sessione 3 è dedicata al feedback per la coppia. Gli IBHC che lavorano nelle cure primarie sono stati quindi formati per offrire l'intervento all'interno di un progetto di ricerca quasi sperimentale in cui i cambiamenti pre-post sono stati valutati all'interno dei soggetti.

Ad oggi, ventidue coppie e un individuo (N = 45; almeno un partner in ogni coppia era in servizio attivo) in due centri di assistenza primaria hanno completato il MC. Un'analisi di modellazione multilivello ha indicato cambiamenti pre-post statisticamente significativi per tutte le variabili dello studio sia a due settimane che a due mesi, con dimensioni dell'effetto nell'intervallo moderato. Soddisfazione relazionale (B = .54, p = .003, B = .55, p = .004), angoscia (B = .75, p<.001, B = .58, p = .003) e intimità (B = .43, p<.017, B = .47, p = .014) sono stati notevolmente migliorati. Inoltre, le coppie hanno compilato un questionario che misurava il loro livello di soddisfazione per l'intervento MC stesso. La scala variava da 1 (per niente) a 5 (molto) e tra le domande la risposta media è stata di 4,33 immediatamente dopo il controllo e di 4,05 al mese di follow-up, indicando che le coppie erano soddisfatte della loro esperienza di controllo matrimoniale . I risultati dello studio pilota forniscono prove preliminari che suggeriscono che il MC può essere efficacemente adattato a una popolazione militare e utilizzato con successo dai consulenti di salute comportamentale (BHC) che lavorano in una clinica di assistenza primaria integrata.

Lo scopo generale dello studio proposto è quello di basarsi sui risultati dello studio pilota conducendo uno studio randomizzato del Marriage Checkup (MC) adattato ai militari fornito nelle cure primarie da Integrated Behavioral Health Consultants (IBHC). Gli esiti primari di interesse sono la salute del matrimonio (ad esempio, maggiore soddisfazione, intimità più profonda) e la portata della comunità (ad esempio, attrae coppie a rischio di deterioramento coniugale che altrimenti non cercherebbero cure). Ci sono tre obiettivi specifici dello studio, il primo è condurre uno studio randomizzato confrontando l'MC per l'uso nelle cliniche di assistenza primaria militare con una condizione di controllo della lista di attesa. In secondo luogo, esaminare gli effetti della partecipazione MC sulla salute della relazione a un mese e sei mesi di follow-up post-trattamento. Infine, per determinare se il MC riesce a raggiungere le coppie a rischio di deterioramento coniugale che altrimenti difficilmente ricorrono alla tradizionale consulenza di coppia.

Questo studio esaminerà due ipotesi di ricerca. La prima ipotesi è che le coppie militari che partecipano al Marriage Checkup (MC) per le cure primarie dimostreranno traiettorie di salute relazionale positive per l'intimità, l'accettazione e la soddisfazione della relazione nel corso di sei mesi rispetto alle coppie in una condizione di controllo della lista d'attesa . Uno studio di controllo randomizzato con 215 coppie civili ha dimostrato un aumento significativo della soddisfazione, dell'intimità e dell'accettazione della relazione sia a breve termine che a due anni di follow-up per le coppie in trattamento rispetto alle coppie di controllo senza trattamento. Prove emergenti suggeriscono inoltre che il mediatore principale dei miglioramenti nella salute coniugale è l'effetto del MC sull'aumento del livello di connessione intima tra i coniugi. Inoltre, il MC ha lavorato per influenzare sia i risultati distali (cioè la depressione) che quelli specifici (cioè il tempo trascorso insieme, la soddisfazione sessuale e la comunicazione). La seconda ipotesi è che il MC attirerà coppie militari a rischio di deterioramento coniugale che altrimenti non cercano un trattamento di coppia. Il MC è progettato per abbassare significativamente le barriere alla ricerca di aiuto in coppia. Il MC è molto breve ed è pubblicizzato come un servizio di salute coniugale informativo piuttosto che come terapia, destinato a tutte le coppie che sono interessate a saperne di più sui loro punti di forza e sulle aree di interesse. È stato dimostrato che l'MC attrae un'ampia gamma di coppie in tutta la gamma di soddisfazione, da quella relazionalmente soddisfatta a gravemente angosciata e ha dimostrato di attrarre con successo coppie che altrimenti non cercherebbero alcun tipo di intervento relazionale.

Lo studio randomizzato sarà condotto presso quattro cliniche militari di assistenza primaria. Tre sedi saranno il Wilford Hall Ambulator Services Center (WHASC) a San Antonio, Texas, il 359th Medical Operations Squadron (359 MDOS) a San Antonio, Texas, e il Malcolm Grow Medical Clinics and Surgery Center (MGMCSC), Joint Base Andrews, nel Maryland . Il sito rimanente sarà raccomandato dal capo dell'ottimizzazione della salute comportamentale dell'aeronautica (co-investigatore Maj Liz Najera).

Gli individui e le coppie che esprimono interesse a partecipare allo studio saranno programmati dal coordinatore dello studio in loco con l'IBHC per ricevere una spiegazione più approfondita dello scopo dello studio e dei requisiti di partecipazione. I potenziali partecipanti avranno l'opportunità di porre domande sullo studio prima di prendere la decisione di partecipare. Ai potenziali partecipanti verrà detto che il MC prevede tre appuntamenti con l'IBHC entro un periodo di quattro settimane e il completamento di questionari sulle relazioni da portare a casa per aiutare il BHC a valutare la loro relazione. Al terzo appuntamento IBHC i partecipanti riceveranno feedback sui questionari clinici e sui risultati delle interviste e riceveranno un elenco di possibili strategie per migliorare la loro relazione che è stato adattato alla loro situazione unica. Ai fini della ricerca, i potenziali partecipanti verranno informati che verranno contattati circa un mese e sei mesi dopo e gli verrà chiesto di accedere a un sito web dello studio per completare nuovamente i sondaggi sulla loro relazione. Completeranno anche sondaggi che chiedono la loro opinione sul MC, incluso ciò che hanno ritenuto più utile e come potrebbe essere ulteriormente migliorato.

Questo primo contatto includerà anche il breve screening clinico standard condotto dall'IBHC per tutti i rinvii. Durante questo screening l'IBHC valuterà anche la presenza di eventuali fattori di esclusione dallo studio. Se alla conclusione di questo primo contatto IBHC il potenziale partecipante esprime interesse a partecipare e soddisfa i criteri di inclusione ed esclusione, si incontrerà con l'Assistente di ricerca per rivedere e completare i documenti di consenso informato per la partecipazione allo studio e i questionari di riferimento.

Lo studio utilizzerà un disegno di ricerca randomizzato a due gruppi in cui i partecipanti vengono assegnati in modo casuale dopo aver firmato il documento di consenso informato per ricevere immediatamente il MC o essere inseriti in una condizione di lista di attesa di 7 mesi. Tutti i partecipanti completeranno le misure dello studio al basale, otto settimane (1 mese dopo il trattamento per quelli assegnati per primi alla condizione MC) e 28 settimane (sei mesi dopo il trattamento per quelli assegnati per primi alla condizione MC). Ai partecipanti assegnati alla condizione di lista d'attesa di 7 mesi verrà offerto il MC al completamento delle misure di follow-up di 6 mesi.