Chirurgia renale con risparmio di nefroni e nefrectomia totale

Il danno renale irreversibile è descritto oltre i trenta minuti di tempo di ischemia calda (WIT), anche in sistemi completamente normali (4). Gill et al. (5) hanno riportato una perdita della funzionalità renale del 18% dopo trentadue minuti di WIT. I dati preliminari del nostro centro mostrano una riduzione del WIT a undici minuti (6) associata a una riduzione della perdita di funzionalità renale all'11%. Vi è tuttavia una crescente necessità di comprendere la fisiopatologia associata alla procedura di nefrectomia parziale oltre il tempo di ischemia e la necessità di biomarcatori con valore predittivo al fine di creare un quadro meccanicistico basato sull'evidenza per l'intervento protettivo. L'attuale proposta cerca di affrontare questi problemi in questo settore altamente specializzato.

Background specifico per lo studio Dopo la nefrectomia totale unilaterale, il rene controlaterale in poche ore subisce un adattamento funzionale con un aumento del flusso sanguigno renale (RBF) e della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e quindi mantiene l'omeostasi dei fluidi corporei e degli elettroliti. In un progetto collaborativo (presentato da Schweda et al.), dimostriamo che l'ormone cardiaco "Brain Natriuretic Peptide", BNP (misurato come pro-ormone NT-pro-BNP), ma non Atrial Natriuretic Peptide (ANP), potrebbe svolgere un ruolo importante ruolo in questo adattamento. Il plasma [NT-proBNP] aumenta rapidamente di 6 volte nei donatori di rene umano. La figura mostra la velocità di filtrazione glomerulare del singolo rene (a sinistra) e l'NT-proBNP plasmatico (a destra) prima della nefrectomia unilaterale totale (UNx) e 4 giorni dopo nei donatori di rene familiari. Negli esperimenti sugli animali, l'infusione di BNP nei topi aumenta la velocità di filtrazione glomerulare e l'RBF e la delezione mirata del recettore per il BNP (GC-A) ha abolito questi effetti. BNP ha rilassato le arterie umane intrarenali microdissezionate isolate nel nostro centro. Per la cessazione dell'azione, il BNP dipende in larga misura dall'escrezione renale e quindi i nostri dati potrebbero suggerire un meccanismo protettivo "automatico" quando la funzione renale mostra un declino acuto. Infatti, la sua utilità clinica come biomarcatore in cardiologia per la funzione/carico ventricolare è discussa in relazione alla sua dipendenza dalla funzione renale per l'escrezione. Quindi la disfunzione renale è una causa di BNP elevato in assenza di disfunzione ventricolare sinistra (7) È chiaro che 1) NT-proBNP cambia parallelamente al BNP e 2) e sono ugualmente dipendenti dalla funzione renale per la loro clearance (8) . La degradazione dei peptidi avviene enzimaticamente e, da notare, c'è un effetto benefico degli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 (DPP4) sulla funzione renale durante il danno ischemico del rene (9). Poiché il BNP segnala attraverso una serie di recettori catalitici con attività della guanil ciclasi e formazione di guanidina monofosfato ciclico (cGMP), è molto interessante che la somministrazione dell'inibitore della fosfodiesterasi-5 (PDE-5) sildenafil abbia migliorato la funzione renale immediata in un modello di maiale con autotrapianto renale e in un modello di maiale con ischemia-riperfusione calda (10,11). Inoltre, i topi carenti del recettore per ANP e BNP (GC-A) mostrano ipertensione. È quindi probabile che il BNP aumenti in modo acuto nell'immediata fase post-nefrectomia, il che promuove la filtrazione glomerulare nei restanti nefroni e contribuisce a mantenere bassa la pressione arteriosa (12). C'è una scarsità di esami diretti della relazione meccanicistica tra funzione renale e BNP plasmatico. Questo è ora possibile in un ambiente con rimozione chirurgica acuta della massa renale definita. Il nostro obiettivo è caratterizzare i cambiamenti acuti e longitudinali del BNP (NT-proBNP) in pazienti con, ad esempio, nefrectomia parziale e altri interventi di "risparmio di nefroni" e confrontarli con i pazienti con nefrectomia totale rispetto alla correlazione con il GFR e la previsione della funzione renale a lungo termine .

Scopo dello studio Gli obiettivi generali sono preservare e proteggere la funzione renale residua e migliorare l'esito renale a lungo termine dell'intervento chirurgico renale con riduzione della massa renale.

Obiettivo Lo scopo del progetto è quello di indagare la risposta funzionale e il significato predittivo del Peptide Natriuretico Cerebrale (NT-proBNP) per la funzione renale e il livello di pressione arteriosa dopo intervento chirurgico renale e, in particolare, concentrarsi sui cambiamenti dopo la nefrectomia parziale rispetto alla nefrectomia totale.

Ipotesi specifiche

1. La risposta plasmatica precoce (5 giorni) [NT-proBNP] predice la funzione renale totale a lungo termine e la funzione del rene rimanente (effetto primario)
2. Il plasma [NT-proBNP] aumenta in modo acuto dopo nefrectomia parziale e il cambiamento riflette la riduzione della massa renale
3. Il cambiamento cronico della pressione arteriosa è inversamente correlato al plasma [BNP] Disegno: Lo studio è concepito come uno studio longitudinale osservazionale in cui il plasma [NT-proBNP], la funzione renale e la pressione sanguigna vengono seguiti in pazienti sottoposti a nefrectomia parziale o totale ("nephron sparing intervento chirurgico") e collegarlo al BNP plasmatico.