Uno studio su pazienti sottoposti ad artroplastica totale del ginocchio e dell'anca presso un ospedale regionale in Danimarca

La chirurgia accelerata per l'artroplastica totale del ginocchio e dell'anca è migliorata notevolmente negli ultimi anni con una diminuzione dei ricoveri e delle complicanze postoperatorie. Nel 2014 sono state eseguite oltre 9000 interventi di artroplastica totale dell'anca (THA) e oltre 8500 interventi di artroplastica totale del ginocchio (TKA) in Danimarca. Nello stesso anno l'ospedale regionale di Bornholm ha eseguito 85 THA e 47 TKA di queste operazioni.

Anche se la procedura chirurgica iniziale è soddisfacente dal punto di vista tecnico e radiologico, vi è una grande percentuale di pazienti che soffrono di insoddisfazione e disabilità dopo la sostituzione totale dell'articolazione (TJR) (tra il 20 e il 40%). Il più forte predittore di insoddisfazione dopo una TKA è risultato essere l'aspettativa preoperatoria non soddisfatta dopo l'intervento (rischio 10,7 volte maggiore). Ad oggi, non esiste uno standard di criterio per valutare l'esito né delle aspettative né della soddisfazione per i pazienti sottoposti a TJR.

Le aspettative del paziente hanno un significato particolare perché sono legate a richieste di trattamenti elettivi e spesso costosi. Diversi studi hanno indagato il soddisfacimento delle aspettative del paziente, tuttavia l'attenzione è stata principalmente valutata dalle aspettative relative al dolore, ma può anche essere influenzata da molti altri fattori. Le aspettative del paziente sono anche fortemente correlate alle valutazioni del paziente sull'esito.

È ben noto che esiste una correlazione tra la soddisfazione dell'intervento chirurgico e il miglioramento oggettivo del dolore, della funzione e della qualità generale della vita correlata alla salute, ma proprio come le aspettative del paziente, anche la soddisfazione postoperatoria può incorporare molteplici e vari fattori che influenzano l'esito complessivo . Uno di questi fattori può essere la "capacità di dimenticare l'articolazione artificiale" nella vita di tutti i giorni e può quindi essere considerato come l'obiettivo ultimo possibile per la soddisfazione del paziente.

Inoltre, molti pazienti sottoposti a TJR sperimentano una disabilità continua, che è in gran parte causata dal dolore persistente nel postoperatorio. Gli studi hanno dimostrato che un alto livello di catastrofizzazione del dolore è un predittore di alti livelli di dolore acuto e persistente dopo vari interventi chirurgici e sono giustificate ulteriori indagini sulla catastrofizzazione del dolore come predittore di esito dopo TJR.

Molti dei pazienti che sperimentano insoddisfazione e disabilità dopo TJR non vengono sottoposti a revisione e rappresentano un onere per i medici e i servizi sanitari della comunità per continuare a porre rimedio alla loro insoddisfazione. È stato dimostrato che la riabilitazione dopo l'intervento chirurgico iniziale produce benefici a breve termine, ma questi benefici non sembrano persistere. Poiché le esperienze di molti pazienti hanno limitato i miglioramenti clinici postoperatori e nessun consenso nazionale sulla riabilitazione per questo gruppo, è ancora giustificato un protocollo riabilitativo ottimale per questo gruppo di pazienti.

Diverse altre associazioni tra le caratteristiche del paziente e la possibilità di ottenere miglioramenti clinicamente importanti alla chirurgia TJR sono state identificate come età, sesso, indice di massa corporea, etnia, disagio psicologico, profilo di comorbilità e gravità radiografica dell'osteoartrosi. Si può ipotizzare che, mentre la chirurgia accelerata favorisce il recupero precoce, il numero di cadute all'interno della popolazione di pazienti sottoposti ad artroplastica totale degli arti inferiori aumenterà a causa dell'aumento delle attività precoci. Jørgensen & Kehlet hanno riscontrato che l'incidenza complessiva delle cadute postoperatorie nelle protesi di anca e ginocchio è bassa, l'inclusione della storia delle cadute può essere importante per ottimizzare il protocollo riabilitativo e ridurre il rischio futuro di cadute in questo gruppo di pazienti.

I pazienti sottoposti a TJR inferiore desiderano tornare allo stato fisico pre-patologico, ma è stato riscontrato un interesse limitato nell'intraprendere effettivamente maggiori sforzi nella terapia fisica per raggiungere pienamente questo obiettivo sia per piacere che per guadagni di salute. Le convinzioni e le percezioni individuali rappresentano un grande fattore che influenza l'attività fisica postoperatoria ed è quindi importante esaminarlo ulteriormente quando si sviluppano piani di gestione volti a ottimizzare la riabilitazione in questo gruppo di pazienti.

C'è una carenza di letteratura che esamina l'impatto sui tassi di risposta effettivi nella riabilitazione dopo l'intervento chirurgico TJR tenendo conto della storia delle cadute, delle aspettative del paziente, delle misurazioni soggettive e oggettive. È quindi importante chiarire la relazione tra queste caratteristiche e la responsività alla riabilitazione postoperatoria. I dati disponibili suggeriscono che identificare e affrontare il meccanismo per la ridotta attività e l'identificazione del gruppo di pazienti che possono o meno beneficiare di un programma di riabilitazione può essere l'approccio necessario. Questi dati possono essere utilizzati per allocare risorse già scarse in modo più vantaggioso e per ottimizzare i criteri per l'intervento riabilitativo. Un consenso di esperti sulla migliore pratica ha già individuato la necessità di uno screening preoperatorio per identificare i pazienti più bisognosi di riabilitazione per i pazienti sottoposti ad artroplastica totale dell'anca.

Scopo:

Questo progetto sarà uno studio descrittivo e generatore di ipotesi. L'obiettivo è identificare i fattori di rischio per una scarsa risposta ai programmi riabilitativi dopo TJR e utilizzarli per identificare i pazienti che sono più suscettibili a scarsi risultati al fine di ottimizzare strategie riabilitative appropriate e razionalizzare la distribuzione delle risorse sanitarie.

Materiale e metodi:

Questo progetto sarà un progetto di coorte prospettico in cui saranno invitati a partecipare tutti i pazienti che devono essere sottoposti a sostituzione totale dell'articolazione (artroplastica totale del ginocchio o artroplastica totale dell'anca) presso l'ospedale regionale di Bornholms. A causa dello sforzo e del tempo minimi richiesti per la compilazione dei questionari e l'esecuzione del test in piedi sulla sedia di 30 secondi, si prevede che un numero minimo di pazienti rifiuterà la partecipazione. Sulla base dell'esperienza clinica, si prevede che il numero annuale di pazienti sottoposti a TJR degli arti inferiori presso l'ospedale regionale di Bornholm sia di circa 160 pazienti.

Durante l'iscrizione allo studio dati demografici di base (ad es. età, sesso, comorbilità, BMI) saranno raccolti su ciascun partecipante.

Le valutazioni preoperatorie (prima dell'intervento chirurgico) e le valutazioni postoperatorie (follow-up a 3 mesi dopo l'intervento chirurgico) includeranno:

Valutazioni preoperatorie:

• Uso di analgesici specifici per le articolazioni e altri farmaci
• Storia dell'autunno
• Questionario sulle aspettative del paziente
• Questionario catastrofico sul dolore
• Questionario KOOS/HOOS
• Test di 30 secondi in piedi sulla sedia

Valutazioni postoperatorie:

• Uso di analgesici specifici per le articolazioni e altri farmaci
• Storia dell'autunno
• Questionario KOOS/HOOS
• Questionario catastrofico sul dolore
• Test di 30 secondi in piedi sulla sedia
• Il punteggio congiunto dimenticato
• Questionario sulla soddisfazione del paziente

Approvazioni:

Questo studio di coorte deve ottenere l'approvazione dal danese Datatilsynet (J.nr. 2016-41-4783). Questo studio non cambierà il trattamento pre o postoperatorio dei pazienti inclusi e pertanto non è richiesta alcuna altra approvazione formale.

Riabilitazione postoperatoria:

Tutti i pazienti ricevono un piano di riabilitazione dall'ospedale per impegnarsi in un programma di riabilitazione di 4-12 settimane in uno dei due centri di riabilitazione situati a Bornholm. La riabilitazione inizia con una consultazione individuale con un fisioterapista esperto entro 3 settimane dall'intervento in cui vengono rivisti e istruiti esercizi a casa appropriati, e poco dopo la consultazione il paziente viene arruolato in un programma di terapia fisica di gruppo ambulatoriale, due volte alla settimana sessioni per 4-12 settimane, dove la durata del programma dipende dalla risposta obiettiva del paziente alla terapia fisica. I pazienti sono incoraggiati a continuare i loro esercizi a casa parallelamente alle sessioni di terapia fisica e dopo il culmine del programma di terapia fisica. Al termine del programma di fisioterapia supervisionata, il fisioterapista coinvolto valuterà soggettivamente la compliance di ciascun paziente per quanto riguarda l'aderenza all'esercizio alla riabilitazione intrapresa dai pazienti.

La valutazione dell'intervento chirurgico e riabilitativo viene eseguita in ospedale 3 mesi dopo l'intervento dal chirurgo ortopedico incaricato, dove verranno registrate le misurazioni dell'esito postoperatorio.

Analisi statistica:

L'analisi statistica confronterà i punteggi preoperatori e postoperatori in termini di utilizzo di analgesici, storia delle cadute, aspettative/soddisfazione del paziente, KOOS/HOOS, dolore catastrofico, punteggio dell'articolazione dimenticata e 30sec chair stand test. La significatività sarà impostata su <0,05. Verrà utilizzato un test Chi-quadro per verificare se le distribuzioni di variabili categoriali differiscono l'una dall'altra. Verrà eseguita una regressione lineare multivariata per esaminare l'associazione tra le caratteristiche del paziente e il tasso di risposta a PTG e PTA singolarmente e PTA/PTA combinate.