Programma di riabilitazione precoce in pazienti con malattia cronica ostruita delle vie aeree in condizioni critiche

La ventilazione meccanica (VM) nelle unità di terapia intensiva (ICU) essenziale nella gestione dell'insufficienza respiratoria, può causare disfunzione respiratoria e debolezza dei muscoli inspiratori. Come qualsiasi altro muscolo striato, la massa muscolare respiratoria è influenzata dall'inattività contrattile. Infatti i muscoli respiratori appaiono più sensibili agli effetti del disuso rispetto ad altri muscoli striati.

Nell'uomo, periodi relativamente brevi di inutilizzo del diaframma (<3 giorni) a causa della ventilazione meccanica controllata sono associati all'atrofia delle fibre muscolari del diaframma, la capacità di generazione della forza del diaframma è stata ridotta di ±32% dopo 5-6 giorni di ventilazione meccanica controllata in pazienti in unità di terapia intensiva (ICU).

il grado di debolezza è correlato alla durata della ventilazione. Uno studio caso-controllo ha dimostrato che la MV provoca un aumento della proteolisi e dell'atrofia del muscolo diaframma, mentre altri muscoli scheletrici vengono risparmiati. Riammissione in terapia intensiva/ospedaliera.

L'allenamento dei muscoli inspiratori (IMT) è stato utilizzato per molti anni nei pazienti con malattie polmonari croniche, determinando non solo un aumento della forza dei muscoli inspiratori, ma anche una maggiore resistenza dei muscoli inspiratori, una riduzione della dispnea e una maggiore tolleranza all'esercizio e qualità della vita.

È stato affermato che la riabilitazione precoce dei pazienti con MV in terapia intensiva non solo è sicura, ma riduce la durata della degenza in terapia intensiva, diminuisce il tempo trascorso in MV e migliora i risultati dopo la dimissione

Lo scopo principale di questo studio è quello di confrontare l'effetto del programma di riabilitazione precoce sul paziente con BPCO ventilato meccanicamente (malattia polmonare ostruttiva cronica) in RICU (unità di terapia intensiva respiratoria) con quelli che utilizzano le attuali cure standard per quanto riguarda:

• morbilità e mortalità a trenta giorni
• funzione del diaframma ed esiti dello svezzamento.
• esacerbazione della malattia
• Durata spesa sulla macchina .
• Durata della degenza in terapia intensiva.

L'obiettivo secondario è stabilire la HRQoL e la funzionalità fisica dei sopravvissuti in terapia intensiva fino a sei mesi dopo la dimissione dall'ICU

Tutti i pazienti saranno sottoposti a:

1. Valutazione iniziale: (esame del torace generale e locale, indagini di laboratorio sotto forma di: emogasanalisi elettroliti sierici, funzionalità epatica e renale, glicemia, quadro completo del sangue, radiografia del torace (vista antro-posteriore), ECG)
2. trattamento medico standard sotto forma di: (antibiotici broncodilatatori corticosteroidi espettoranti, anticoagulante profilattico) i partecipanti saranno assegnati in modo casuale a ricevere cure standard più riabilitazione polmonare completa o solo cure standard

I pazienti saranno classificati in 2 gruppi in base alla semplicità dello svezzamento:

Gruppo I:) i partecipanti riceveranno cure standard più riabilitazione polmonare completa Gruppo II:) i partecipanti riceveranno cure standard correnti.

Intervento riabilitativo polmonare:

sospensione della sedazione quindi valutazione del paziente utilizzando la scala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). raggiungere un livello di sedazione di "facilmente eccitabile e collaborativo" (RASS di -1, 0 o +1). Se la presa di sedazione ha esito positivo, il partecipante verrà sottoposto a screening per sicurezza all'inizio della riabilitazione.

I partecipanti che soddisfano uno dei seguenti criteri falliranno la schermata di sicurezza:

• pressione arteriosa media (MAP) <65 mm Hg;
• frequenza cardiaca <40 o>130 bpm
• frequenza respiratoria <5 o >40 respiri/min;
• marcata asincronia del ventilatore;
• saturazione di ossigeno <88%
• sanguinamento gastrointestinale attivo;
• ischemia miocardica acuta;
• agitazione che richiede un aumento dei sedativi

Il partecipante deve essere in grado di obbedire ad almeno tre dei seguenti comandi:

1. aprire gli occhi in risposta alla voce;
2. usare gli occhi per seguire l'investigatore su richiesta;
3. stringendo la mano su richiesta e
4. linguetta sporgente su richiesta. Se il partecipante può seguire almeno tre di questi comandi e ha un RASS di -1, 0 o +1, raggiungerà la "veglia" e verrà avviata la riabilitazione polmonare.

Eventi di attività fisica degli arti superiori e inferiori: sedersi sul bordo del letto d'ospedale senza supporto per la schiena, sedersi su una sedia dopo il trasferimento dal letto d'ospedale e deambulare con o senza assistenza utilizzando un deambulatore e/o il supporto del personale RICU.

Esercizio dei muscoli respiratori:

La solita cura fisioterapica in genere comporta - Percussioni

• esercizi di respirazione profonda
• iperinflazione manuale (erogazione di un'inspirazione lenta, una trattenuta inspiratoria di 2-3 s e un flusso espiratorio rapido e ininterrotto che imita un'espirazione forzata).
• tecniche di rimozione della secrezione,
• Nel paziente ventilato meccanicamente l'allenamento della muscolatura respiratoria si baserà sull'aumento graduale della sensibilità del trigger al fine di aumentare la resistenza muscolare. La sensibilità del trigger è stata regolata al 20% del primo MIP registrato all'inizio dell'allenamento (nella prima sessione), l'allenamento dei muscoli inspiratori (IMT) è stato limitato a 5 minuti; successivamente la durata è stata aumentata di 5 min ad ogni seduta fino a raggiungere i 30 min. . Se un paziente tollerava 30 min di IMT, la sessione successiva sarebbe stata eseguita con una sensibilità di trigger crescente del 10% della MIP iniziale. I pazienti che non potevano tollerare la IMT con il 20% di MIP per 5 min sono stati addestrati con il 10% delle sessioni di MIP IMT interrotto dopo 5 giorni e fatto il test di svezzamento

La sessione di formazione è stata interrotta quando il terapista curante ha osservato uno dei seguenti:

1. frequenza respiratoria superiore a 35 respiri/min o superiore del 50% rispetto all'inizio della sessione.
2. saturazione dell'emoglobina ossigenata inferiore al 90%; pressione sistolica superiore a 180 mmHg o inferiore a 80 mmHg.
3. frequenza cardiaca superiore a 140 battiti/min o superiore del 20% rispetto all'inizio della sessione.

4. respirazione paradossale; agitazione; emottisi depressiva; aritmia o sudorazione

   Programma di riabilitazione polmonare (include pazienti in ventilazione non invasiva e pazienti svezzati dalla ventilazione meccanica

   ) Periodo di durata: almeno 6 giorni

   Esercizi di respirazione:

   • Chiedere al paziente di assumere una posizione comoda e rilassata e di allentare gli indumenti restrittivi. Inizialmente, è auspicabile una posizione semi-Fowler con la testa e il tronco elevati di circa 45°. Sostenendo la testa e il tronco, flettendo le anche e le ginocchia e sostenendo le gambe con un cuscino, i muscoli addominali rimangono rilassati.

   • Altre posizioni, come supino, seduto o in piedi, possono essere utilizzate inizialmente o man mano che il paziente progredisce durante il trattamento.
   • Prestare attenzione al rilassamento dei muscoli sternocleidomastoideo, del trapezio superiore e dell'elevatore della scapola. Non permettere mai a un paziente di forzare o prolungare l'espirazione. L'espirazione deve essere rilassata o leggermente controllata Non consentire al paziente di iniziare l'inspirazione con i muscoli accessori e la parte superiore del torace Consentire al paziente di eseguire la respirazione profonda solo per tre o quattro inspirazioni ed espirazioni alla volta per evitare l'iperventilazione

   RESPIRAZIONE GLOSSOFARINGEA È una tecnica che viene eseguita utilizzando i muscoli della bocca, delle guance, delle labbra, della lingua, del palato molle, della laringe e della faringe per stantuffare boli d'aria nei polmoni.

   Respirazione diaframmatica:

   La respirazione diaframmatica migliora la discesa diaframmatica durante l'inspirazione e la risalita diaframmatica durante l'espirazione 5 minuti circa 3 volte al giorno.

   Respirazione a labbra socchiuse:

   Chiedi al paziente di inspirare lentamente e profondamente attraverso il naso e poi di espirare dolcemente attraverso le labbra leggermente contratte come se soffiasse e piegasse la fiamma di una candela senza spegnerla Insegnare una tosse efficace Chiedi al paziente di assumere una posizione rilassata e comoda per respirazione profonda e tosse.

   Sedersi o sporgersi in avanti di solito è la posizione migliore per tossire. Il collo del paziente deve essere leggermente flesso per facilitare la tosse. Insegnare al paziente la respirazione diaframmatica controllata, enfatizzando le inspirazioni profonde Chiedere al paziente di mettere le mani sull'addome ed emettere tre soffi con l'espirazione Quando il paziente ha messo insieme queste azioni, chiedere al paziente di fare un'inspirazione profonda ma rilassata, seguita da una doppia tosse

   • Tosse manuale-assistita • Se un paziente presenta debolezza addominale (ad esempio, come risultato di una lesione del midollo spinale medio-toracico o cervicale), la pressione manuale sulla zona addominale aiuta a sviluppare una maggiore pressione intra-addominale per una tosse più vigorosa.

   Respirazione del sacco di sabbia:

   Negli ultimi 2 giorni del programma di riabilitazione. Fatto tre volte al giorno utilizzare un sacchetto di sabbia leggero, circa 1-2 chilogrammi Il sacchetto di sabbia viene posizionato sulla parte superiore dell'addome del paziente appena sotto il processo xifoideo e al paziente viene chiesto di praticare la respirazione diaframmatica per 2 minuti seguita da un minuto di respirazione senza peso. Ripetere il passaggio precedente ancora una volta.

   • Misure dei risultati della ricerca:

     UN. Primario (principale): effetto della riabilitazione polmonare rispetto al gruppo di cure standard secondo quanto segue:

1- la durata del periodo di svezzamento dalla ventilazione meccanica, la durata della degenza in terapia intensiva e la durata della degenza ospedaliera.

Morbilità 2-RICU e mortalità a trenta giorni

3-1a riammissione in pronto soccorso, reparto, terapia intensiva durante i primi 6 mesi dalla dimissione. 4-. Forza e funzione dei muscoli respiratori I) La pressione inspiratoria massima (MIP) sarà misurata per valutare la forza globale dei muscoli respiratori Valori elevati per MIP escludono debolezza clinicamente significativa.

II) Ecografia del torace per la valutazione della funzione del diaframma utilizzando queste viste:

1-. vista sottocostale:

• ridotto movimento caudale del diaframma durante la respirazione non assistita è (debolezza)
• movimento paradossale (paralisi del diaframma). 2 Vista dell'ascella media L'atrofia del diaframma sarà valutata misurando lo spessore del diaframma nella linea ascellare media a livello della cupola del diaframma e la sua frazione di ispessimento durante l'inspirazione per valutare l'attività contrattile 5-Salute fisica e mentale misurata dalla Short Form 36 Health Survey (SF-36)