Program wczesnej rehabilitacji pacjentów w stanie krytycznym z przewlekłą obturacją dróg oddechowych

Wentylacja mechaniczna (MV) na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) niezbędna w leczeniu niewydolności oddechowej może powodować dysfunkcję oddychania i osłabienie mięśni wdechowych. Jak każdy inny mięsień poprzecznie prążkowany, na masę mięśni oddechowych wpływa brak aktywności skurczowej. W rzeczywistości mięśnie oddechowe wydają się bardziej wrażliwe na skutki nieużywania w porównaniu z innymi mięśniami poprzecznie prążkowanymi.

U ludzi stosunkowo krótkie okresy nieużywania przepony (<3 dni) spowodowane kontrolowaną wentylacją mechaniczną są związane z zanikiem włókien mięśniowych przepony, zdolność generowania siły przez przeponę została zmniejszona o ±32% po 5-6 dniach kontrolowanej wentylacji mechanicznej u ludzi. pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIOM).

stopień osłabienia jest skorelowany z czasem trwania wentylacji. W jednym badaniu kliniczno-kontrolnym wykazano, że MV powoduje zwiększoną proteolizę i atrofię mięśnia przepony, podczas gdy inne mięśnie szkieletowe są oszczędzone. Osłabienie mięśni oddechowych wiąże się z niekorzystnymi wynikami klinicznymi, w tym trudnym odstawieniem od wentylacji mechanicznej, zwiększoną śmiertelnością i zwiększonym ryzykiem Ponowne przyjęcie na OIOM/szpital.

Trening mięśni wdechowych (IMT) jest stosowany u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc od wielu lat, co skutkuje nie tylko zwiększeniem siły mięśni wdechowych, ale także zwiększeniem wytrzymałości mięśni wdechowych, zmniejszeniem duszności oraz zwiększeniem tolerancji wysiłku i jakości życia.

Uważa się, że wczesna rehabilitacja pacjentów z MV na OIOM jest nie tylko bezpieczna, ale także skraca czas pobytu na OIT, skraca czas spędzony na MV i poprawia wyniki po wypisie

Podstawowym celem tego badania jest porównanie wpływu programu wczesnej rehabilitacji na wentylowanego mechanicznie pacjenta z POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) na OIOM-ie (oddział intensywnej terapii oddechowej) z pacjentami stosującymi obecną standardową opiekę w zakresie:

• zachorowalności i trzydziestodniowej śmiertelności
• funkcji przepony i wyników odstawiania od piersi.
• zaostrzenie choroby
• Czas spędzony na maszynie .
• Długość pobytu na OIT.

Celem drugorzędnym jest ustalenie HRQoL i sprawności fizycznej osób, które przeżyły intensywną terapię do sześciu miesięcy po wypisaniu z OIOM

Wszyscy pacjenci zostaną poddani następującym zabiegom:

1. Ocena wstępna: (badanie ogólne i miejscowe klatki piersiowej, badania laboratoryjne w postaci: gazometrii krwi tętniczej, elektrolitów w surowicy, funkcji wątroby i nerek, glukozy we krwi, pełnego obrazu krwi, RTG klatki piersiowej (projekcja antrotylna), EKG)
2. standardowe leczenie medyczne w postaci: (antybiotyków, leków rozszerzających oskrzela, kortykosteroidów, leków wykrztuśnych, profilaktycznego antykoagulantu) uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do opieki standardowej i kompleksowej rehabilitacji oddechowej lub samej opieki standardowej

Pacjenci zostaną podzieleni na 2 grupy w zależności od łatwości odstawiania od piersi:

Grupa I: ) uczestnicy otrzymają standardową opiekę plus kompleksową rehabilitację oddechową Grupa II: ) uczestnicy otrzymają aktualną opiekę standardową.

Interwencja rehabilitacji oddechowej:

wstrzymania sedacji, a następnie ocenę stanu pacjenta za pomocą skali Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). osiągnąć poziom sedacji „łatwy do pobudzenia i współpracy” (RASS równy -1, 0 lub +1). Jeśli wstrzymanie sedacji się powiedzie, uczestnik zostanie przebadany pod kątem bezpieczeństwa przed rozpoczęciem rehabilitacji.

Uczestnicy spełniający którekolwiek z poniższych kryteriów nie przejdą kontroli bezpieczeństwa:

• średnie ciśnienie tętnicze (MAP) <65 mm Hg;
• tętno <40 lub >130 uderzeń na minutę
• częstość oddechów <5 lub >40 oddechów/min;
• zaznaczona asynchronia respiratora;
• nasycenie tlenem <88%
• czynne krwawienie z przewodu pokarmowego;
• ostre niedokrwienie mięśnia sercowego;
• pobudzenie wymagające zwiększonej dawki środków uspokajających

Uczestnik musi być w stanie wykonać co najmniej trzy z następujących poleceń:

1. otwieranie oczu w odpowiedzi na głos;
2. używanie oczu do śledzenia badacza na żądanie;
3. ściskanie dłoni na żądanie i
4. wystający język na życzenie. Jeśli uczestnik może wykonać co najmniej trzy z tych poleceń i ma RASS -1, 0 lub +1, uzyska „czuwanie” i rozpocznie się rehabilitacja oddechowa.

Zdarzenia związane z ćwiczeniami kończyn górnych i dolnych: siedzenie na krawędzi łóżka szpitalnego bez podparcia pleców, siedzenie na krześle po przeniesieniu z łóżka szpitalnego oraz poruszanie się z pomocą lub bez pomocy chodzika i/lub pomocy personelu OIOM-u.

Ćwiczenie mięśni oddechowych:

Zwykła opieka fizjoterapeutyczna zazwyczaj obejmuje - Perkusję

• ćwiczenia głębokiego oddychania
• ręczna hiperinflacja (wykonanie powolnego wdechu, zatrzymanie wdechu na 2-3 s i szybki nieprzerwany przepływ wydechowy, który naśladuje wymuszony wydech).
• techniki oczyszczania wydzieliny,
• U pacjenta wentylowanego mechanicznie trening mięśni oddechowych będzie polegał na stopniowym zwiększaniu czułości spustu w celu zwiększenia wytrzymałości mięśniowej. Czułość wyzwalacza została ustawiona na 20% pierwszego zarejestrowanego MIP na początku treningu (w pierwszej sesji), trening mięśni wdechowych (IMT) został ograniczony do 5 minut; potem czas trwania był zwiększany o 5 minut przy każdej sesji, aż osiągnął 30 minut. . Jeśli pacjent tolerował 30 min IMT, następna sesja zostałaby przeprowadzona ze zwiększeniem czułości wyzwalania o 10% początkowej MIP. Pacjenci, którzy nie mogli tolerować IMT z 20% MIP przez 5 min, byli szkoleni z 10% sesjami MIP IMT zatrzymała się po 5 dniach i zakończyła się próba odsadzenia

Sesja treningowa została przerwana, gdy terapeuta prowadzący zaobserwował którykolwiek z poniższych objawów:

1. częstość oddechów większa niż 35 oddechów/min lub o 50% wyższa niż na początku sesji.
2. wysycenie utlenowaną hemoglobiną poniżej 90%; ciśnienie skurczowe większe niż 180 mmHg lub mniejsze niż 80 mmHg.
3. tętno powyżej 140 uderzeń/min lub o 20% wyższe niż na początku sesji.

4. oddychanie paradoksalne; podniecenie; depresja krwioplucie; arytmia lub pocenie się

   Program rehabilitacji pulmonologicznej (obejmuje pacjentów poddawanych wentylacji nieinwazyjnej oraz pacjentów odstawionych od wentylacji mechanicznej

   ) Okres trwania: co najmniej 6 dni

   Ćwiczenia oddechowe:

   • Poproś pacjenta, aby przyjął wygodną, ​​zrelaksowaną pozycję i rozluźnił ograniczające ubranie. Początkowo pożądana jest pozycja pół-Fowlera z głową i tułowiem uniesionymi około 45. Podpierając głowę i tułów, zginając biodra i kolana oraz podpierając nogi poduszką, mięśnie brzucha pozostają rozluźnione.

   • Inne pozycje, takie jak leżąca, siedząca lub stojąca, mogą być stosowane początkowo lub w miarę postępów pacjenta w trakcie leczenia.
   • Zwróć uwagę na rozluźnienie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, mięśnia czworobocznego górnego i dźwigacza łopatki. Nigdy nie pozwalaj pacjentowi na wymuszanie lub przedłużanie wydechu. Wydech powinien być zrelaksowany lub lekko kontrolowany Nie pozwalać pacjentowi na inicjowanie wdechu mięśniami dodatkowymi i górną częścią klatki piersiowej Pozwól pacjentowi wykonywać głębokie oddychanie tylko przez trzy lub cztery wdechy i wydechy na raz, aby uniknąć hiperwentylacji

   ODDYCHANIE JĘZYKOWO-GARDŁOWE Jest to technika, która jest wykonywana za pomocą mięśni ust, policzków, warg, języka, podniebienia miękkiego, krtani i gardła w celu wtłaczania bolusów powietrza do płuc.

   Oddychanie przeponowe:

   Oddychanie przeponowe poprawia opadanie przepony podczas wdechu i wynurzanie przepony podczas wydechu przez 5 minut około 3 razy dziennie.

   Oddychanie zaciśniętymi ustami:

   Poproś pacjenta o powolny i głęboki wdech przez nos, a następnie delikatny wydech przez lekko zaciśnięte usta, tak jakby dmuchał i zaginał płomień świecy, ale nie zdmuchnął go. Nauczanie skutecznego kaszlu. głęboki oddech i kaszel.

   Siedzenie lub pochylanie się do przodu jest zwykle najlepszą pozycją do kaszlu. Szyja pacjenta powinna być lekko zgięta, aby kaszel był bardziej komfortowy. Naucz pacjenta kontrolowanego oddychania przeponowego, kładąc nacisk na głębokie wdechy. Połóż ręce na brzuchu i wykonaj trzy sapnięcia podczas wydechu. kaszel

   • Kaszel wspomagany ręcznie • Jeśli pacjent ma osłabienie mięśni brzucha (np. w wyniku urazu rdzenia kręgowego w środkowej części klatki piersiowej lub w odcinku szyjnym), ręczny nacisk na okolicę brzucha pomaga w uzyskaniu większego ciśnienia w jamie brzusznej w celu uzyskania silniejszego kaszlu.

   Oddychanie workiem z piaskiem:

   W ostatnich 2 dniach programu odwykowego. Wykonuje się trzy razy dziennie, należy użyć lekkiego worka z piaskiem, około 1-2 kilogramów. Worek z piaskiem umieszcza się na górnej części brzucha pacjenta, tuż poniżej wyrostka mieczykowatego, a pacjent jest proszony o ćwiczenie oddychania przeponowego przez 2 minuty, po czym następuje minuta oddychania bez ciężaru ciała. Powtórz poprzedni krok jeszcze raz.

   • Miary wyników badań:

     A. Podstawowy (główny): efekt rehabilitacji pulmonologicznej w porównaniu z grupą opieki standardowej według:

1 – czas trwania okresu odstawiania od wentylacji mechanicznej, czas pobytu na OIT oraz czas pobytu w szpitalu.

2-RICU zachorowalności i trzydziestodniowej śmiertelności

3-1 rewizyta w SOR, oddziale, OIOM w ciągu 1-go 6 miesiąca wypisu. 4-. Siła i funkcja mięśni oddechowych przez I) Maksymalne ciśnienie wdechowe (MIP) zostanie zmierzone w celu oceny ogólnej siły mięśni oddechowych. Wysokie wartości MIP wykluczają klinicznie znaczące osłabienie.

II) Ultrasonografia klatki piersiowej do oceny funkcji przepony z wykorzystaniem tych widoków:

1-. widok podżebrowy:

• zmniejszony ruch ogonowy przepony podczas samodzielnego oddychania jest (osłabienie)
• ruch paradoksalny (porażenie przepony). 2 Widok pachowy środkowy Atrofia przepony zostanie oceniona poprzez pomiar grubości przepony w linii pachowej środkowej na poziomie kopuły przepony oraz jej frakcji pogrubiającej podczas wdechu w celu oceny aktywności skurczowej 5- Zdrowie fizyczne i psychiczne mierzone za pomocą krótkiego formularza 36 ankiety zdrowotnej (SF-36)