Program časné rehabilitace u kriticky nemocných pacientů s chronickou obstrukcí dýchacích cest

Mechanická ventilace (MV) na jednotkách intenzivní péče (JIP), která je nezbytná při léčbě respiračního selhání, může vést k respirační dysfunkci a slabosti inspiračních svalů. Jako každý jiný příčně pruhovaný sval je hmota dýchacích svalů ovlivněna kontraktilní nečinností. Ve skutečnosti se dýchací svaly zdají citlivější na účinky nečinnosti ve srovnání s jinými příčně pruhovanými svaly.

U lidí jsou relativně krátká období nepoužívání bránice (<3 dny) v důsledku řízené mechanické ventilace spojena s atrofií svalových vláken bránice, síla generující schopnost bránice byla snížena o ±32 % po 5-6 dnech řízené mechanické ventilace v pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP).

stupeň slabosti koreluje s délkou ventilace. Jedna případová-kontrolní studie prokázala, že MV má za následek zvýšenou proteolýzu a atrofii ve svalu bránice, zatímco ostatní kosterní svaly jsou ušetřeny. Slabost dýchacích svalů je spojena s nepříznivými klinickými výsledky, včetně obtížného odvykání od mechanické ventilace, zvýšené úmrtnosti a zvýšeného rizika JIP/zpětné přijetí do nemocnice .

Inspirační svalový trénink (IMT) se u pacientů s chronickým plicním onemocněním používá již mnoho let, což vede nejen ke zvýšení nádechové svalové síly, ale také ke zvýšení vytrvalosti nádechových svalů, snížení dušnosti a zvýšení tolerance cvičení a kvality života.

O včasné rehabilitaci pacientů s MV na JIP se tvrdí, že je nejen bezpečná, ale také zkracuje dobu pobytu na JIP, zkracuje dobu strávenou MV a zlepšuje výsledky po propuštění.

Primárním cílem této studie je porovnat efekt časného rehabilitačního programu u pacientů s mechanickou ventilovanou CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) na RICU (jednotka respirační intenzivní péče) s těmi, kteří využívají současnou standardní péči, pokud jde o:

• nemocnost a třicetidenní úmrtnost
• funkce bránice a výsledky odstavení.
• exacerbace onemocnění
• Doba strávená na stroji.
• Délka pobytu na JIP.

Sekundárním cílem je stanovit HRQoL a fyzické funkce pacientů, kteří přežili kritickou péči, do šesti měsíců po propuštění z JIP

Všichni pacienti budou podrobeni následujícímu:

1. Vstupní vyšetření: (celkové a lokální vyšetření hrudníku, laboratorní vyšetření ve formě: arteriální krevní plyny sérové ​​elektrolyty, jaterní a ledvinové funkce, glykémie, kompletní krevní obraz, rentgen hrudníku (Antro-posteriorní pohled), EKG)
2. standardní lékařská léčba ve formě: (antibiotika, bronchodilatancia, kortikosteroidy, expektorancia, profylaktická antikoagulancia) účastníci budou náhodně rozděleni do skupin buď standardní péče plus komplexní plicní rehabilitace, nebo pouze standardní péče

Pacienti budou rozděleni do 2 skupin podle jednoduchosti odvykání:

Skupina I: ) účastníkům bude poskytnuta standardní péče plus komplexní plicní rehabilitace Skupina II: ) účastníkům bude poskytnuta současná standardní péče.

Plicní rehabilitační intervence:

zastavení sedace a poté posouzení pacienta pomocí Richmondovy škály agitace-sedace (RASS). k dosažení úrovně sedace „snadno vzrušitelné a spolupracující“ (RASS -1, 0 nebo +1). Pokud bude sedace úspěšná, bude účastník vyšetřen kvůli bezpečnosti před zahájením rehabilitace.

Účastníci splňující kterékoli z následujících kritérií neprojdou bezpečnostní kontrolou:

• střední arteriální tlak (MAP) <65 mm Hg;
• srdeční frekvence <40 nebo>130 tepů/min
• dechová frekvence <5 nebo >40 dechů/min;
• výrazná asynchronie ventilátoru;
• saturace kyslíkem <88%
• aktivní gastrointestinální krvácení;
• akutní ischemie myokardu;
• agitovanost vyžadující zvýšenou dávku sedativ

Účastník musí být schopen uposlechnout alespoň tří z následujících příkazů:

1. otevření očí v reakci na hlas;
2. použití očí ke sledování vyšetřovatele na požádání;
3. mačkání ruky na požádání a
4. vyplazený jazyk na požádání. Pokud účastník dokáže splnit alespoň tři z těchto příkazů a má RASS -1, 0 nebo +1, dosáhne „bdělosti“ a bude zahájena plicní rehabilitace.

Akce zaměřené na cvičení horních a dolních končetin: sedněte si na okraj nemocničního lůžka bez opory zad, po přesunu z nemocničního lůžka se posaďte na židli a choďte s pomocí nebo bez pomoci pomocí chodítka a/nebo podpory personálu RICU.

Cvičení dýchacích svalů:

Obvyklá fyzioterapeutická péče obvykle zahrnuje - perkuse

• hluboká dechová cvičení
• manuální hyperinflace (dodání pomalého nádechu, 2-3s inspirační zadržení a rychlý nepřerušovaný výdechový tok, který napodobuje nucený výdech).
• techniky odstraňování sekrece,
• U mechanicky ventilovaného pacienta Trénink dýchacích svalů bude založen na postupném zvyšování citlivosti spouště, aby se zvýšila svalová vytrvalost. Citlivost spouště byla upravena na 20 % prvního zaznamenaného MIP na začátku tréninku (v prvním sezení), inspirační svalový trénink (IMT) byl omezen na 5 minut; poté se trvání prodloužilo o 5 minut při každém sezení, dokud nedosáhlo 30 minut. . Pokud by pacient toleroval 30 minut IMT, další sezení by bylo provedeno se zvýšením spouštěcí citlivosti o 10 % počáteční MIP. Pacienti, kteří nemohli tolerovat IMT s 20 % MIP po dobu 5 minut, byli trénováni s 10 % relací MIP IMT zastaveno po 5 dnech a bylo provedeno zkušební odstavení

Trénink byl přerušen, když ošetřující terapeut pozoroval některou z následujících věcí:

1. dechová frekvence vyšší než 35 dechů/min nebo o 50 % vyšší než na začátku relace.
2. saturace okysličeného hemoglobinu nižší než 90 %; systolický tlak vyšší než 180 mmHg nebo nižší než 80 mmHg.
3. srdeční frekvence více než 140 tepů/min nebo o 20 % vyšší než na začátku relace.

4. paradoxní dýchání; míchání; depresivní hemoptýza; arytmie nebo pocení

   Program plicní rehabilitace (zahrnuje pacienty na neinvazivní ventilaci a pacienty odstavené od mechanické ventilace

   ) Doba trvání: minimálně 6 dní

   Dechová cvičení:

   • Nechte pacienta zaujmout pohodlnou, uvolněnou polohu a uvolnit omezující oděv. Zpočátku je žádoucí polo-Fowlerova poloha s hlavou a trupem zvednutými přibližně o 45 stupňů. Podložením hlavy a trupu, prohnutím kyčlí a kolen a podložením nohou polštářem zůstávají břišní svaly uvolněné.

   • Zpočátku nebo s progresí pacienta během léčby mohou být použity jiné polohy, jako je ležení na zádech, sezení nebo stání.
   • Věnujte pozornost relaxaci m. sternocleidomastoideus, horního trapézu a m. levator scapulae. Nikdy nedovolte pacientovi vydechnout silou nebo prodloužit výdech. Výdech by měl být uvolněný nebo lehce kontrolovaný Nedovolte pacientovi zahájit inspiraci pomocnými svaly a horní částí hrudníku Umožněte pacientovi provádět hluboké dýchání pouze na tři nebo čtyři vdechy a výdechy najednou, abyste se vyhnuli hyperventilaci

   GLOSOFARYNGEÁLNÍ DÝCHÁNÍ Je to technika, která se provádí pomocí svalů úst, tváří, rtů, jazyka, měkkého patra, hrtanu a hltanu k pístování bolusů vzduchu do plic.

   Diafragmatické dýchání:

   Brániční dýchání zvyšuje sestup bránice během nádechu a vzestup bránice během výdechu 5 minut asi 3krát denně.

   Dýchání sevřenými rty:

   Požádejte pacienta, aby se pomalu a zhluboka nadechl nosem a poté jemně vydechl lehce sevřenými rty, jako by foukal a ohýbal plamen svíčky, ale nesfoukl jej Výuka účinného kašle Nechte pacienta zaujmout uvolněnou, pohodlnou polohu pro hluboké dýchání a kašel.

   Sezení nebo předklon je obvykle nejlepší poloha pro kašel. Krk pacienta by měl být mírně pokrčený, aby byl kašel pohodlnější. Naučte pacienta kontrolovanému bráničnímu dýchání s důrazem na hluboké nádechy Požádejte pacienta, aby položil ruce na břicho a třikrát si zafuněl s výdechem. Když si pacient tyto úkony složí, dejte pacientovi pokyn, aby se zhluboka, ale uvolněně vdechl, a poté následoval ostrý dvojitý nádech. kašel

   • Manuálně asistovaný kašel • Pokud má pacient abdominální slabost (např. v důsledku poranění střední části hrudníku nebo krční míchy), manuální tlak na břišní oblast pomáhá vyvinout větší nitrobřišní tlak pro silnější kašel.

   Dýchání v pytli s pískem:

   V posledních 2 dnech rehabilitačního programu. Provádí se třikrát denně, používejte lehký pytel s pískem, asi 1-2 kilogramy Pytel s pískem se nasadí pacientovi na horní část břicha těsně pod výběžek xiphoid a pacient je požádán, aby cvičil brániční dýchání po dobu 2 minut, po kterém následuje minutové dýchání bez zátěže. Opakujte předchozí krok ještě jednou.

   • Měření výsledků výzkumu:

     A. Primární (hlavní): účinek plicní rehabilitace ve srovnání se skupinou standardní péče o následující:

1-délka období odstavení z umělé ventilace, délka pobytu na JIP a délka pobytu v nemocnici.

Morbidita 2-RICU a třicetidenní mortalita

3-1. readmise na ER, oddělení, JIP během 1. 6. měsíce propuštění. 4-. Síla a funkce dýchacích svalů pomocí I) Maximální inspirační tlak (MIP) bude měřen za účelem hodnocení celkové síly dýchacích svalů Vysoké hodnoty MIP vylučují klinicky významnou slabost.

II) Ultrasonografie hrudníku pro posouzení funkce bránice pomocí těchto pohledů:

1-. subkostální pohled:

• snížený kaudální pohyb bránice při asistovaném dýchání je (slabost)
• paradoxní pohyb (obrna bránice). 2 Střední axilární pohled Atrofie bránice bude hodnocena měřením tloušťky bránice ve střední axilární linii na úrovni bránice a její ztlušťující frakce během nádechu pro posouzení kontraktilní aktivity 5-Fyzické a duševní zdraví, jak bylo měřeno Krátkou formou 36 Health Survey (SF-36)