Dissezione ureterica intraoperatoria vs stenting ureterico preoperatorio nelle donne con placenta anormalmente invasiva

80 donne gravide con diagnosi di placenta anormalmente invasiva [AIP] saranno coinvolte nel nostro studio [dopo un corretto calcolo della dimensione del campione]. La diagnosi di AIP sarà confermata dagli ultrasuoni 2D e 3D e dalla valutazione del power Doppler [macchina]. La valutazione ecografica sarà effettuata e confermata dall'ecografista senior del nostro team ACCRETA.

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi utilizzando buste chiuse dopo aver preso i consensi scritti; gruppo 1 con dissezione ureterica intraoperatoria e gruppo 2 con stenting ureterale preoperatorio.

Nel gruppo 1 l'isterectomia cesareo viene eseguita con dissezione ureterica intraoperatoria; incisione addominale mediana che si estende sopraombelicale, incisione del tessuto sottocutaneo, dissezione e scissione del retto, classica incisione mediana dell'utero [sopra il sito di inserzione placentare], parto del feto in presenza di un team neonatologico ben addestrato, evitare la trazione del la placenta, rapida chiusura dell'utero [in presenza della placenta] in uno strato, clampaggio e taglio del legamento rotondo, clampaggio e taglio del legamento ovarico con conservazione dell'ovaio, attenta dissezione e clampaggio delle varicosità del legamento largo, attenta dissezione del post lembo del legamento largo fino al raggiungimento dell'uretere, attenta dissezione ed esposizione di entrambi gli ureteri e corretta identificazione dei vasi iliaci in modo da facilitare la legatura della divisione anteriore dell'arteria iliaca interna se necessario ed evitare qualsiasi danno vascolare maggiore, se sfortunatamente si verifica un sanguinamento grave ed è necessario un rapido intervento chirurgico. Dopo la dissezione ureterica viene eseguita la dissezione laterale dell'utero dalla parete laterale pelvica, seguita da una DISSEZIONE VESCICA molto ATTENTA. Infine il clampaggio dei vasi uterini viene eseguito al di sotto del livello della placenta con o senza la completa rimozione della cervice. Viene eseguita la chiusura del moncone uterino seguita da un'attenta emostasi quindi viene eseguita la chiusura dell'addome dopo aver lasciato due drenaggi a foro largo.

Nel gruppo 2; l'inserimento preoperatorio dei cateteri ureterali viene eseguito dall'urologo del nostro team poco prima dell'inizio dell'isterectomia cesareo. Il paziente viene posizionato in litotomia, viene eseguita la cistoscopia [Karl storz] per identificare gli orifizi ureterali. vengono inseriti cateteri ureterici [Roche] seguiti dall'inserimento del catetere uretrale di Foley. I cateteri ureterali sono fissati al catetere di Foley. i cateteri ureterali devono essere rimossi immediatamente dopo l'intervento. Il paziente viene quindi posto in posizione supina e viene eseguita la sterilizzazione della parete addominale e l'isterectomia cesareo viene eseguita in modo simile al primo gruppo ma senza dissezione ureterica.

I due gruppi saranno attentamente studiati per quanto riguarda l'incidenza di lesioni ureterali e vescicali, la quantità di perdita di sangue [misurata pesando asciugamani pre e postoperatori; la differenza rappresenta la perdita di sangue intraoperatoria] e la tempistica intraoperatoria. Verrà effettuato un confronto statistico tra il tasso di complicanze in ciascun gruppo. I dati dei pazienti saranno analizzati statisticamente utilizzando il programma SAS (SAS, 1996).