Erector Spinae Plane Block Versus Intercostal per VATS

Negli ultimi anni, la chirurgia toracica videoassistita (VATS) è diventata l'approccio preferito per gli interventi chirurgici toracici rispetto alle toracotomie, grazie ai suoi evidenti vantaggi, come il miglioramento della funzione polmonare, il rapido recupero e la riduzione dei punteggi del dolore postoperatorio. Sebbene il dolore sia ridotto nella VATS rispetto alle toracotomie convenzionali, i pazienti avvertono ancora un dolore da moderato a grave, principalmente a causa del danno del nervo intercostale da parte dei port e dei drenaggi, nonché della stessa resezione chirurgica. Un adeguato sollievo dal dolore porta a una mobilizzazione precoce e migliore, migliora le funzioni respiratorie e diminuisce la risposta globale allo stress. Inoltre, aiuta a ridurre le possibilità di sviluppare dolore postoperatorio cronico.

Il blocco epidurale è stato riconosciuto come il gold standard per l'analgesia negli interventi chirurgici toracici, con blocchi paravertebrali (PVB) che sostituiscono quello standard nelle procedure VATS, a causa dei suoi effetti avversi meno deleteri. Tuttavia, il blocco paravertebrale presenta ancora alcuni effetti avversi come il pneumotorace e il rischio di un blocco epidurale. Inoltre, potrebbe rivelarsi difficile da eseguire con una mano inesperta. Pertanto, un blocco più semplice è giustificato nei pazienti sottoposti a VATS.

Un adeguato sollievo dal dolore è fondamentale nel primo periodo postoperatorio nella chirurgia VATS, per consentire la dimissione precoce dei pazienti in base alle pietre miliari del percorso clinico. L'eccessivo consumo di oppioidi per raggiungere questo obiettivo, invece, può produrre complicanze ed effetti collaterali non compatibili con il piano di dimissioni anticipate.

Il blocco Erector Spinae Plane (ESP) è una nuova tecnica di anestesia regionale interfasciale recentemente descritta da Forero et al. Consiste nell'iniettare 20 ml di anestetico locale (es.: ropivacaina 0,5%), sotto guida ecografica, a livello del processo trasverso T5 nel piano tissutale in profondità al muscolo erettore spinale. È stato condotto uno studio sul blocco ESP su cadaveri umani freschi; la miscela di colorante è stata iniettata in profondità nel muscolo erettore della colonna vertebrale e la diffusione ha mostrato di essere cranio-caudale da C7 a T8, la diffusione laterale si è estesa alle punte dei processi trasversi a tutti i livelli, la penetrazione del colorante era oltre la giunzione costotrasversale e anteriormente in gli spazi inter trasversali. Inoltre, c'erano prove di penetrazione del colorante in profondità nei muscoli intercostali e nelle immediate vicinanze dei rami ventrale e dorsale delle radici del nervo spinale. Gli autori hanno discusso il vantaggio più significativo del blocco ESP è la sua semplicità e sicurezza. La sonoanatomia è facilmente riconoscibile, non ci sono strutture a rischio di lesioni da ago nelle immediate vicinanze (minore rischio di danni ai nervi e pneumotorace) ed è probabilmente più sicura per i pazienti con disturbi della coagulazione. La tecnica consente anche l'inserimento di un catetere a permanenza per prolungare la durata dell'analgesia secondo necessità.

Attualmente la letteratura mostra che il blocco ESP viene utilizzato per l'analgesia dopo chirurgia toracica, senologica, addominale (analgesia addominale viscerale in chirurgia bariatrica, riparazione dell'ernia ventrale, colecistectomia), chirurgia vertebrale toracica e per alleviare il dolore nelle fratture costali.

Prendendo in considerazione l'eccellente esperienza clinica, ma la mancanza di prove solide e di alta qualità, a sostegno dell'uso del blocco ESP per la gestione del dolore nei pazienti sottoposti a procedure VATS, vi è uno specifico interesse a sviluppare uno studio prospettico. Confrontando l'effetto dell'attuale strategia antidolorifica al MGH (blocco del nervo intercostale da parte del chirurgo alla fine della procedura) rispetto al blocco dell'ESP dopo la VATS, sembra giustificato migliorare gli attuali risultati clinici.

In questo studio controllato randomizzato, il ricercatore ipotizza che un blocco ESP a singola iniezione fornirebbe un efficace sollievo dal dolore postoperatorio, superiore a un blocco del nervo intercostale, nei pazienti sottoposti a procedure VATS.

Lo studio sarà condotto presso il Montreal General Hospital, un centinaio di pazienti; Pazienti ASA I-III di sesso maschile e femminile di età compresa tra i 18 e gli 80 anni, sottoposti a chirurgia toracica videoassistita. I pazienti saranno reclutati prima dell'intervento chirurgico. Il consenso informato sarà ottenuto da un assistente di ricerca.

I pazienti saranno randomizzati in modo prospettico in doppio cieco, utilizzando un numero generato dal computer inserito in una busta marrone sigillata, nel gruppo 1, che riceve il blocco ESP, o nel gruppo 2, che riceve il blocco ESP fittizio.

Nel gruppo 1, i pazienti riceveranno un blocco ESP guidato da ultrasuoni (tecnica descritta da Forero et al) in condizioni rigorose di sterilità nell'area della sala operatoria. Dopo aver identificato il processo trasverso T5 (TP) e dopo l'infiltrazione di lidocaina 2% per via sottocutanea. Un ago a blocco da 22 g e 100 mm verrà fatto avanzare sotto visione, in direzione da cefalica a caudale, fino a quando la punta non tocca il T5 TP. 20 ml di bupivacaina allo 0,25% con 5 mcg/ml di epinefrina e 10 mg di desametasone verranno iniettati sotto il muscolo erettore della colonna vertebrale. Una separazione visibile del muscolo erettore spinale dal TP sarà il segno di un blocco riuscito. Una siringa da 20 ml di soluzione salina normale verrà consegnata al chirurgo (ignaro del contenuto) al termine dell'intervento, per il blocco del nervo intercostale come da tecnica standard attuale.

Nel gruppo 2, i pazienti riceveranno un blocco ESP fittizio guidato da ultrasuoni in condizioni rigorose di sterilità nell'area della sala operatoria come descritto sopra. Verranno iniettati 20 ml di soluzione salina normale sotto il muscolo erettore spinale. Una siringa da 20 ml di bupivacaina allo 0,25% con 5 mcg/ml di epinefrina e 10 mg di desametasone verrà somministrata al chirurgo (in cieco rispetto al contenuto) al termine dell'intervento per il blocco del nervo intercostale.

Tutti i farmaci saranno preparati da un assistente di ricerca non assegnato al caso e non coinvolto nella valutazione di follow-up. Saranno preparate due siringhe da 20 ml con precauzioni sterili, una contenente bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 5 µg/ml e 10 mg di desametasone e l'altra contenente soluzione fisiologica allo 0,9%. Le siringhe saranno etichettate come "ESP" e "intercostali" in base alla randomizzazione. Il valutatore nel periodo postoperatorio, l'anestesista, il paziente e il chirurgo saranno all'oscuro della randomizzazione del gruppo.

L'anestesia generale sarà indotta con propofol 1,5-2 mg/kg e fentanyl 2 mcg/kg, nonché rocuronio 0,6 mg/kg per facilitare l'intubazione tracheale con un tubo a doppio lume (DLT). Verrà utilizzato un broncoscopio a fibre ottiche da 3,2 mm per confermare il corretto posizionamento del DLT, per consentire una ventilazione polmonare intraoperatoria. L'anestesia sarà mantenuta con sevofluorano o desflorano secondo la preferenza dell'anestesista.

Per le esigenze analgesiche intraoperatorie, verranno consegnate istruzioni specifiche a ciascun anestesista per somministrare incrementi di 25 mcg di fentanyl ogni 5 minuti nei seguenti scenari:

Aumento della frequenza cardiaca di oltre il 20% dei valori basali. Aumento della pressione arteriosa superiore al 20% dei valori basali.

I pazienti riceveranno Ondansetron 4 mg prima dell'estubazione. Le cure post anestetiche e i farmaci includeranno.

Acetaminofene 975 mg, PO o PR, Q6H Celecoxib 100 mg, PO, BID per 5 giorni Ondansetron 4 mg, PO o EV, Q8H, PRN (per nausea o vomito) Nalbufina 2,5 mg, EV, PRN diluito (per prurito) Polietilenglicole 17 gr, PO , Giorno, PRN (per costipazione)

A tutti i pazienti arruolati verrà fornita una pompa per analgesia controllata dal paziente (PCA) per le prime 24 ore dopo l'intervento. La pompa sarà programmata per erogare morfina solfato 1 mg, tempo di blocco 7 min, senza una velocità di infusione continua, che può essere aumentata a 1,5 mg se il dolore VAS≥7 con l'assenza di segno o sintomi di tossicità. L'idromorfone verrà utilizzato in caso di allergia alla morfina. I pazienti saranno chiaramente istruiti a attivare il PCA Solo se percepiscono il dolore come >4/10 Se la linea PCA IV viene persa con mancato ottenimento di una nuova, nei pazienti con VSA>4, una dose di salvataggio 3-5 mg di morfina SC Q4H PRN sarà preso in considerazione. Verranno registrati l'ora e la dose del farmaco di soccorso.

Il percorso clinico postoperatorio istituzionale standard sarà seguito in entrambi i gruppi, ad eccezione dell'uso di PCA.