Erector Spinae Plane Block Versus Intercostal för moms

Under de senaste åren har Video-Assisted Thoracic Surgeries (VATS) blivit det föredragna tillvägagångssättet för torakala operationer framför torakotomier, på grund av dess tydliga fördelar, såsom förbättrad lungfunktion, snabb återhämtning och minskade smärtpoäng postoperativt. Även om smärta minskar i VATS jämfört med konventionella torakotomier, upplever patienter fortfarande måttlig till svår smärta, främst på grund av interkostal nervskada genom portar och dräner, såväl som själva kirurgiska resektionen. Adekvat smärtlindring leder till tidigare och bättre mobilisering, förbättrar andningsfunktionerna och minskar global stressrespons. Dessutom hjälper det till att minska risken för att utveckla kronisk postoperativ smärta.

Epidural blockad har erkänts som guldstandarden för analgesi vid bröstkirurgi, med paravertebrala blockader (PVB) som ersätter den standarden i VATS-procedurer, eftersom det har mindre skadliga biverkningar. Ändå ger paravertebral blockad fortfarande vissa negativa effekter såsom pneumothorax och risken för en epidural blockad. Dessutom kan det visa sig vara svårt att prestera i den otränade handen. Således är en enklare blockad motiverad hos patienter som genomgår moms.

Korrekt smärtlindring är avgörande i den tidiga postoperativa perioden vid VATS-kirurgi, för att möjliggöra tidig utskrivning av patienter enligt de kliniska milstolparna. Den överdrivna konsumtionen av opioider för att uppnå detta mål kan å andra sidan orsaka komplikationer och biverkningar som inte är förenliga med planen för tidiga utskrivningar.

Blocket Erector Spinae Plane (ESP) är en ny interfascial regional anestesiteknik som nyligen beskrevs av Forero et al. Den består av injicering av 20 ml lokalbedövningsmedel (dvs.: ropivakain 0,5%), under ultraljudsledning, i nivå med T5-transversella processen i vävnadsplanet djupt till muskeln erector spinae. En studie på ESP-blocket genomfördes på färska mänskliga kadaver; färgämnesblandningen injicerades djupt till erector spinae-muskeln, och spridningen visade sig vara kranio-caudal från C7 till T8, lateral spridning sträckte sig till spetsarna av de tvärgående processerna på alla nivåer, penetration av färgämnet var bortom costotransversal junction och anteriort in i de mellanliggande tvärutrymmena. Dessutom fanns det bevis för att färgämnet penetrerade djupt till de interkostala musklerna och i omedelbar närhet av den ventrala och dorsala rami av spinalnerverrötter. Författarna diskuterade den viktigaste fördelen med ESP-blocket är dess enkelhet och säkerhet. Sonoanatomin är lätt att känna igen, det finns inga strukturer med risk för nålskador i den närmaste omgivningen (lägre risk för nervskador och pneumothorax), och är troligen säkrare för patienter med koagulationsrubbningar. Tekniken tillåter också införandet av en kvarkateter för att förlänga varaktigheten av analgesin efter behov.

För närvarande visar litteraturen att ESP-blocket används för analgesi efter thoraxkirurgi, bröstkirurgi, bukkirurgi (visceral abdominal analgesi vid bariatrisk kirurgi, ventral bråckreparation, kolecystektomi), thorax vertebral kirurgi och för smärtlindring vid revbensfrakturer.

Med tanke på den utmärkta kliniska erfarenheten, men bristen på starka och högkvalitativa bevis, som stödjer användningen av ESP-block för smärtbehandling hos patienter som genomgår VATS-procedurer, finns det ett särskilt intresse att utveckla en prospektiv studie. Att jämföra effekten av den nuvarande smärtlindringsstrategin vid MGH (interkostalt nervblock av kirurgen vid slutet av proceduren) med ESP-blockering efter VATS, verkar motiverat för att förbättra nuvarande kliniska resultat.

I denna randomiserade kontrollerade studie antar utredaren att ett ESP-block med en enda injektion skulle ge en effektiv postoperativ smärtlindring, överlägsen ett interkostalt nervblock, hos patienter som genomgår VATS-procedurer.

Studien kommer att genomföras på Montreal General Hospital, hundra patienter; ASA I-III manliga och kvinnliga patienter i åldrarna 18 till 80 år, som är planerade för videoassisterad thoraxkirurgi. Patienter kommer att rekryteras före operationen. Informerat samtycke kommer att erhållas av en forskningsassistent.

Patienter kommer att randomiseras prospektivt på ett dubbelblindt sätt, med hjälp av ett datorgenererat nummer placerat i ett förseglat brunt kuvert, till antingen grupp 1, mottagande ESP-block, eller grupp 2, som tar emot sken-ESP-block.

I grupp 1 kommer patienterna att få ett ultraljudsstyrt ESP-block (teknik som beskrivs av Forero et al) under strikt sterila förhållanden i operationsrummet. Efter identifiering av T5 transversal process (TP) och efter infiltration av lidokain 2% subkutant. En 22 g 100 mm blocknål kommer att föras fram under syn, i riktning från cephalad till caudad, tills spetsen kommer i kontakt med T5 TP. 20 ml 0,25 % bupivakain med 5 mcg/ml epinefrin och 10 mg dexametason kommer att injiceras under erector spinae-muskeln. En synlig separation av erector spinae-muskeln från TP kommer att vara tecknet på en framgångsrik blockering. En 20 ml spruta med normal koksaltlösning kommer att ges till kirurgen (omedveten om innehållet) i slutet av operationen för det interkostala nervblocket enligt nuvarande standardteknik.

I grupp 2 kommer patienterna att få ett ultraljudsguidat sken-ESP-block under strikt sterila förhållanden i operationsrummet enligt beskrivningen ovan. 20 ml normal koksaltlösning kommer att injiceras under erector spinae-muskeln. En 20 ml spruta med 0,25 % bupivakain med 5 mcg/ml epinefrin och 10 mg dexametason kommer att ges till kirurgen (blindad för innehållet) i slutet av operationen för det interkostala nervblocket.

Alla mediciner kommer att förberedas av en forskningsassistent som inte har tilldelats ärendet och inte är involverad i uppföljningsbedömningen. Två 20 ml sprutor kommer att förberedas under sterila försiktighetsåtgärder, den ena innehåller bupivacain 0,25 % med adrenalin 5 µg/ml och 10 mg dexametason, och den andra innehåller 0,9 % normal koksaltlösning. Sprutorna kommer att märkas som "ESP" och "interkostala" enligt randomiseringen. Utvärderaren i den postoperativa perioden, narkosläkaren, patienten och kirurgen kommer att bli blinda för grupprandomiseringen.

Generell anestesi kommer att induceras med propofol 1,5-2 mg/kg och fentanyl 2 mcg/kg, samt rokuronium 0,6 mg/kg för att underlätta trakeal intubation med ett dubbellumenrör (DLT). Ett 3,2 mm fiberoptiskt bronkoskop kommer att användas för att bekräfta korrekt placering av DLT, för att möjliggöra en lungventilation intraoperativt. Anestesin kommer att upprätthållas med sevofluoran eller desflouran enligt narkosläkarens önskemål.

För intraoperativa analgetiska behov kommer specifika instruktioner att lämnas till varje narkosläkare för att administrera fentanyl 25 mcg-steg var 5:e minut i följande scenarier:

Höjd hjärtfrekvens på mer än 20 % av baslinjevärdena. Förhöjt blodtryck med mer än 20 % av baslinjevärdena.

Patienterna kommer att få Ondansetron 4 mg före extubering. Postanestesivård och mediciner kommer att inkludera.

Paracetamol 975mg, PO eller PR, Q6H Celecoxib 100mg, PO, BID i 5 dagar Ondansetron 4mg, PO eller IV, Q8H, PRN (för illamående eller kräkningar) Nalbufin 2,5 mg, IV, utspädd PRN (för klåda) Poly17 glykol , Dag, PRN (för förstoppning)

Alla inskrivna patienter kommer att förses med en patientkontrollerad analgesi (PCA) pump under de första 24 timmarna efter operationen. Pumpen kommer att programmeras för att leverera morfinsulfat 1 mg, lockouttid 7 minuter, utan kontinuerlig infusionshastighet, som kan ökas till 1,5 mg om smärta VAS≥7 med frånvaro av tecken eller symtom på toxicitet. Hydromorfon kommer att användas vid morfinallergi. Patienter kommer tydligt att instrueras att utlösa PCA Endast om de upplever smärta som >4/10. Om PCA IV-linjen tappas bort med misslyckande att få en ny, hos patienter med VSA>4, en räddningsdos 3-5 mg morfin SC Q4H PRN kommer att övervägas. Tiden och dosen av räddningsmedicin kommer att registreras.

Standardinstitutionella postoperativa kliniska vägen kommer att följas i båda grupperna, med undantag för användningen av PCA.